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醫(yī)院與法院相爭該不該？

2016年第09期    作者:盧意光    閱讀 9,235 次

 “醫(yī)院病歷檔案管理與法院調(diào)查權(quán)”相關(guān)法律問題研討會

文│盧意光

2016年9月9日下午，市律協(xié)醫(yī)藥健康業(yè)務研究委員會在律協(xié)第三會議室召開“醫(yī)院病歷檔案管理與法院調(diào)查權(quán)”的專題座談會。會議由市律協(xié)醫(yī)藥健康業(yè)務研究會主任盧意光律師主持，孫歡成、徐剛、盧建五、鄒合強等二十多名委員、干事共同參加。

座談會圍繞網(wǎng)絡熱點新聞——河南省開封市鼓樓區(qū)法院對河南省人民醫(yī)院妨礙司法調(diào)查處以10萬元罰款的這一事件進行了熱烈的討論，與會律師們對該事件中法院是否有調(diào)查取證權(quán)、是否正確合理地行使權(quán)利以及醫(yī)院方是否積極主動地進行配合等雙方爭議的矛盾焦點發(fā)表了各自不同的觀點。 同時，對日常醫(yī)療糾紛案件中所涉病例所有權(quán)歸屬、不同醫(yī)院對病例查閱復印的不同做法和態(tài)度、醫(yī)院是否有提供主觀病例的義務等病歷檔案管理中的一系列問題展開了進一步的分析和論述。

一、本次事件的爭議焦點

2016年8月21日凌晨開封市鼓樓區(qū)人民法院發(fā)表聲明，聲明中指出：8月19日上午，我院兩名干警到河南省人民醫(yī)院調(diào)查核實案件當事人梁某某提供的住院病歷材料的真實性。從上午10時至下午5時，長達七小時，河南省人民醫(yī)院病案室的工作人員以各種理由不予配合，我院的調(diào)查取證工作無任何進展。針對該院無端刁難、無故推脫，我院依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，依法對河南省人民醫(yī)院妨害民事訴訟的行為作出罰款人民幣10萬元的決定。8月22日凌晨，河南省人民醫(yī)院也發(fā)表了聲明，該聲明確認了法院兩名干警前往該院調(diào)查病歷，并且被罰款的事實。同時提出幾個疑問。盧建五律師總結(jié)了本次事件的爭議焦點在于：1.對于法院取證應適用法律理解不一；2.對司法調(diào)查取證的內(nèi)容和作用理解不一；3.對法院調(diào)查取證是否享有優(yōu)先權(quán)存在異議；4.對司法調(diào)查、隱私與病歷開示之間的關(guān)系存在爭議；5.對法院處罰的依據(jù)及程序是否得當存在異議。

二、法院的取證權(quán)源于《中華人民共和國民事訴訟法》，其效力應高于《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

法院依據(jù)是《民事訴訟法》賦予法院的取證權(quán)。第六十七條的規(guī)定：人民法院有權(quán)向有關(guān)單位和個人調(diào)查取證，有關(guān)單位和個人不得拒絕。以上條款表明：法院調(diào)查取證，有關(guān)單位和個人不得拒絕。

醫(yī)院管理病歷依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，其第二十條是這樣規(guī)定的：公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

徐剛律師認為按照《民事訴訟法》規(guī)定，也即是只要能證明調(diào)查人是履行人民法院賦予的調(diào)查取證的職務行為，那么被調(diào)查的單位和個人就有必須配合的義務。因此在上位法已經(jīng)明確的情況下，作為下位法的部門規(guī)范性文件《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》還把應當配合提供，寫為可以提供，造成了醫(yī)療機構(gòu)人員濫用審查權(quán)。既然病歷管理人不一定通讀法律，就像本案中該醫(yī)院的工作人員一樣，那么就可能對司法調(diào)查造成障礙。建議該條款應當配合司法調(diào)查的情況單列出來，進一步明確病歷管理者的義務。盧建五律師認為，顯然醫(yī)院應該對工作人員加強普及相關(guān)法律知識教育。

三、醫(yī)院審查的范圍僅限于核實是否是司法調(diào)查人員，不能任意擴大

醫(yī)院一開始認為介紹信上所列的要調(diào)查的住院號、病人姓名在醫(yī)院的病案室，經(jīng)查詢不指向同一病歷。為了保護病人的隱私，拒絕復印。醫(yī)院的意思為法院調(diào)查人員“強行要求”調(diào)取、復印XXX號病歷和XXX人的病歷，超出了法院對司法調(diào)查人員的授權(quán)，有濫用職權(quán)的嫌疑。

《民事訴訟法司法解釋》第九十四條規(guī)定了當事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)需法院調(diào)查取證范圍。第九十六條定義了人民法院認為審理案件需要的證據(jù)范圍。第九十七條規(guī)定：人民法院調(diào)查收集證據(jù)，應當由兩人以上共同進行。調(diào)查材料要由調(diào)查人、被調(diào)查人、記錄人簽名、捺印或者蓋章。盧建五律師認為事關(guān)法院取證，對于醫(yī)院，即使病案號與患者姓名不一致的病歷資料也應當提供。醫(yī)院方面不能以患者隱私為由拒絕出示。

對于證明定義而言，凡當事人提出的用于證明或者有助于證明本方提出的關(guān)于事實的主張的材料，都是證據(jù)。對于醫(yī)院提出的前后二份介紹信，病歷號相同，姓名不同問題，顯然是對取證定義局限在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。住院病人姓名與要調(diào)查的病人姓名不一致，依然有證據(jù)意義。本次法院應原告申請，調(diào)取的證據(jù)，對于法院審判即可以認定原告懷疑真實，對被告則可以認定其對法庭作了虛假陳述?？梢姡C實是證明，證偽也是證明。

鄒合強律師認為病人隱私理應受到保護，但肯定不能以此對抗司法調(diào)查。所以，關(guān)鍵還是在于調(diào)查人員提出的要求是否超出了法院的授權(quán)范圍。就此而言，實際上是在對司法調(diào)查行為進行審查，上升到了對司法調(diào)查行為的審查權(quán)范疇。在司法調(diào)查程序中，調(diào)查對象負有的是強制性的協(xié)助義務，享有的權(quán)利包括核實調(diào)查人員的身份和調(diào)查授權(quán)的存在、記錄調(diào)查行為并保存記錄。如果允許調(diào)查對象享有對調(diào)查行為的審查權(quán)，那司法調(diào)查必定空轉(zhuǎn)。所以，不能賦予調(diào)查對象對司法調(diào)查的審查權(quán)。至于對于司法調(diào)查權(quán)可能被濫用的擔心，可以通過完善濫用職權(quán)責任追究制度解決。對于調(diào)查人員臨場應變提出的“新要求”，調(diào)查對象沒有審查權(quán)。在確認了書面記錄的情況下，調(diào)查對象提供相應材料，并不會導致自己承擔責任。如果真的超出范圍，責任由調(diào)查人員承擔。

四、醫(yī)院核實司法調(diào)查人員身份，不應額外要求出具身份證

醫(yī)院稱其依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十條規(guī)定，病案科在該法院工作人員不能出具調(diào)取2歲患兒病歷材料合法手續(xù)的情況下，依法要求其出具身份證明，但受到對方拒絕。醫(yī)院要求履行職務行為的司法人員提供工作證明、調(diào)查病歷的法定證明以外再提供身份證明顯有不妥?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十條第二款規(guī)定的經(jīng)辦人本人“有效身份證明”，并不等同于“身份證”。司法調(diào)查人員出具的人民法院工作證和人民法院執(zhí)行公務證都記載了姓名、性別、工作單位、職務和公民身份證號碼，完全屬于有效身份證明，醫(yī)院一再要求法院工作人員在執(zhí)行公務的過程中出示個人的身份證缺乏依據(jù)。

五、司法調(diào)查是否具有優(yōu)先辦理的權(quán)力，法律并未明確

法院調(diào)查中，在病案室工作人員提出手續(xù)問題，并需協(xié)調(diào)醫(yī)務處時，法院工作人員并沒有馬上責令醫(yī)院提供材料，而是對醫(yī)院提出的增設條件進行了配合。直到法院工作人員已經(jīng)配合了醫(yī)院要求，變更了介紹信，取得醫(yī)務科同意配合、優(yōu)先辦理的說明，并且等待病案室上班后，才提出希望盡快提供的要求。醫(yī)院的說明強調(diào)法院要求10分鐘之內(nèi)予以提供，存在不妥。若調(diào)查確認法院提出過類似的要求，與會律師認為法律并未明確賦予司法調(diào)查取證具有優(yōu)先權(quán)，該如何看待這個問題，提出了兩種不同的觀點。

徐剛律師認為，進行司法調(diào)查雖然沒有規(guī)定時間，但是考慮：1.司法調(diào)查時存在如果不及時可能證據(jù)被銷毀或滅失的可能。故為了維護法律的嚴肅性及當事人的合法權(quán)益，應當在有條件解決的情況下，盡快解決，避免發(fā)生意外情況。2.法律已經(jīng)明文規(guī)定：人民法院有權(quán)向有關(guān)單位和個人調(diào)查取證，有關(guān)單位和個人不得拒絕。有關(guān)單位拒絕或者妨礙人民法院調(diào)查取證的可以給予罰款。因此在有條件的情況下，不僅不得拒絕提供，也不得妨礙提供，如果能夠及時提供卻設立新的條件或拖延時間提供，導致司法調(diào)查不能順利進行就可能構(gòu)成妨礙。

姜林律師認為，法院在民事案件中的調(diào)查取證，不同于刑事案件中的調(diào)查取證。在沒有證據(jù)證明被調(diào)查人存在毀損隱匿證據(jù)的風險時，法院應當適度尊重被調(diào)查人的管理體系和工作流程。法院干警后又要求病案室應在10分鐘內(nèi)復印完畢，在病案室多次告知無法在10分鐘內(nèi)辦理完成時，法院干警仍堅持這一要求，并離開醫(yī)院。姑且不論法院干警這一要求是否合理，是否帶有個人情緒。病案室這種“可以辦，但無法在10分鐘內(nèi)辦理完成”的情形，最多定性為提供證據(jù)遲延，并未達到妨礙調(diào)查取證的程度。

六、法院出具處罰決定書的內(nèi)容有法律依據(jù)

根據(jù)《民事訴訟法》第一百一十四條的規(guī)定“有義務協(xié)助調(diào)查、執(zhí)行的單位有下列行為之一的，人民法院除責令其履行協(xié)助義務外，并可以予以罰款：（一）有關(guān)單位拒絕或者妨礙人民法院調(diào)查取證的；人民法院對有前款規(guī)定的行為之一的單位，可以對其主要負責人或者直接責任人員予以罰款；對仍不履行協(xié)助義務的，可以予以拘留；并可以向監(jiān)察機關(guān)或者有關(guān)機關(guān)提出予以紀律處分的司法建議”，司法解釋明確規(guī)定“以需要內(nèi)部請示、內(nèi)部審批，有內(nèi)部規(guī)定等為由拖延辦理的”屬于妨礙人民法院調(diào)查取證的行為。第一百一十五條“對單位的罰款金額，為人民幣五萬元以上一百萬元以下”。由此可見，人民法院認為醫(yī)院屬于以內(nèi)部請示、內(nèi)部審批和內(nèi)部規(guī)定拖延辦理的情況時，是可以依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定做出罰款決定的。鼓樓法院作出的10萬元的罰款數(shù)額，符合法律規(guī)定的單位罰款5萬至100萬元的限額之內(nèi)。

七、法院送達文書的程序存在瑕疵

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百三十條規(guī)定：向法人或者其他組織送達訴訟文書，應當由法人的法定代表人、該組織的主要負責人或者辦公室、收發(fā)室、值班室等負責收件的人簽收或者蓋章，拒絕簽收或者蓋章的，適用留置送達。

在本次事件中，人民法院的工作人員向病案室的主要負責人進行送達，與會律師均認為不符合法律規(guī)定。法律規(guī)定了接受法院送達訴訟文書的場所和個人，法院工作人員應該依法執(zhí)行，而且法律規(guī)定的這些場所和個人在當時是可以找到的。不能以被送達人屬于醫(yī)院的工作人員、并且是引起本次法院罰款處罰的主要涉事部門的負責人，就可以確定醫(yī)院實際收到了該法律文書。雖然人民法院四名工作人員現(xiàn)場送達并通過執(zhí)法記錄儀全程錄像，并告知了拒絕簽收送達回證后的法律后果，但由于病案室、病案室的主要負責人并不是法律規(guī)定的負責收件的人的地址和個人，不可以依法適用留置送達。法律文書視作沒有送達。

八、建議設立第三方病歷管理機構(gòu)

從內(nèi)容上看，病歷是對病人病情、檢查治療情況、病情變化的客觀記錄。病歷的核心價值，是反映病情和診療事實。從這個角度理解，病歷是病人歷史的真實記錄，是病人隱私信息的記載。現(xiàn)實中，對于到醫(yī)院去復印病歷，法院調(diào)查取證遇阻的情況時有發(fā)生，更不用說患者本人或者其他相關(guān)人員前往復印病例。醫(yī)患自身需要查閱病歷，醫(yī)學會的司法鑒定、法院審理、醫(yī)調(diào)委的專家咨詢、商業(yè)保險公司定責定損都需要查閱病歷?？梢?，病歷管理出現(xiàn)問題將不再是醫(yī)院自己的問題。

孫歡成律師建議構(gòu)建第三方病歷管理平臺。首先，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)管理保管。未禁止醫(yī)療機構(gòu)委托第三方保管。而且，目前雖然學界對病歷的所有權(quán)存在一定爭議，但根據(jù)現(xiàn)有法律法規(guī)規(guī)定患方對住院病歷只有復印和封存的權(quán)利這一點來看，住院病歷的所有權(quán)并不屬于患者。因此，從法律層面看，醫(yī)方委托第三方病歷管理平臺保管住院病歷并無法律上障礙。

其次，目前信息技術(shù)日新月異 ，“互聯(lián)網(wǎng)+”已成各產(chǎn)業(yè)熱點。而“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療領(lǐng)域最能發(fā)揮作用的就是病案信息管理?，F(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)中電子病歷已逐漸普及，最終必然實現(xiàn)電子病歷全覆蓋，所以醫(yī)方在錄入電子病歷后，實時上傳到第三方數(shù)據(jù)平臺是現(xiàn)有技術(shù)完全可以實現(xiàn)的。因此，構(gòu)建第三方病歷管理平臺無論從法律上，還是技術(shù)上都是可行的。

該平臺可由市衛(wèi)計委牽頭，聯(lián)合司法局等相關(guān)部門通過政府采購，由符合條件的獨立第三方承接，在每個區(qū)可設立一個平臺，負責存管本區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的病歷。平臺功能定位僅為病歷存管和查閱，不具備修改病歷功能。提供查閱對象定位為依法有權(quán)調(diào)閱病歷的單位和個人。

這樣，由于是病歷實時上傳，任何修改病歷都會留有痕跡，這可起到警示作用，有效杜絕醫(yī)務人員惡意篡改病歷行為，督促醫(yī)務人員自覺規(guī)范病歷制作。既可有效杜絕篡改病歷行為，病歷的真實性可得到保證，又有利于法院調(diào)查取證和審理工作的順利推進，還有利于也使醫(yī)方從“病歷爭議”中解脫出來，有利于醫(yī)方公信力的樹立。

九、進一步規(guī)范病例管理制度

與會律師均認為，需要進一步規(guī)范司法調(diào)查及病歷管理的制度。鄒合強律師認為從醫(yī)療爭議解決程序?qū)用婵?，病歷是對診療行為進行評判的最為重要、有時是唯一的證據(jù)材料。作為病歷的保管人，醫(yī)院負有提供證據(jù)材料的強制性義務。由于法律規(guī)定病人承擔舉證責任，舉證責任包含提供證據(jù)與證明主張兩層責任。所以，病歷保管人就有義務向舉證責任人提供其保管的病歷，也就是說，醫(yī)院有義務向病人提供病歷。

黃戈律師認為，《侵權(quán)責任法》第六十一條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?！被颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。”上述法律法規(guī)均明確規(guī)定了患方復印和封存病歷的權(quán)利。

在司法實踐中，患方要求復印或封存病歷通常會受到不同程度的阻礙，特別是患方尚在住院期間要求復印或封存難度就更大了，醫(yī)院通常是治療未結(jié)束或者欠費等原因不予配合，但是，對于醫(yī)療機構(gòu)拒不配合的救濟途徑或處理卻仍然沒有的法律規(guī)定。

（注：以上嘉賓觀點，根據(jù)錄音整理，未經(jīng)本人審閱）