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【案情簡介】
2003年7月21日，張某某因干咳、活動后氣促等癥，被醫(yī)院收治入院，診斷為間質性肺疾病、肺部繼發(fā)感染。8月4日，醫(yī)院建議張某某接受激素治療，言明可能產(chǎn)生“消化道出血、糖尿病、骨質疏松等激素副作用”，但影響不大，張某某遂簽字同意，8月7日起接受激素治療。8月30日，張某某出院。2004年12月29日至2005年1月20日、2005年3月10日至28日，張某某又兩次入住醫(yī)院處。三次住院治療，均以激素治療為主，后期張某某有時感到兩側髖關節(jié)處活動不適。出院后，張某某長期病休家中，兩側髖關節(jié)處疼痛加劇、活動受限。2005年9月28日，外院根據(jù)MR影像，診斷張某某雙側股骨頭無菌性壞死，解釋之前大量激素治療可以引起股骨頭壞死。張某某遂與醫(yī)院交涉，申訴至衛(wèi)生局，并經(jīng)區(qū)醫(yī)學會、市醫(yī)學會進行醫(yī)療鑒定，但結論均為不構成醫(yī)療事故，認為醫(yī)院已告知激素應用副作用。在張某某強烈要求下，醫(yī)院提供了2003年8月4日用藥副作用告知病史復印件，明顯有添加，位于上、下兩行書寫文字之間、字體明顯偏小的“股骨頭壞死”等文字，張某某簽字時不存在，醫(yī)院亦未告知張某某有此后果。醫(yī)院剝奪了張某某醫(yī)療選擇權，侵犯了張某某知情同意權。另，醫(yī)院未明確診斷，即予醫(yī)院使用激素藥物，且超劑量用藥，也未采取積極預防措施，致惡果發(fā)生。張某某逐起訴醫(yī)院，要求賠償醫(yī)療費、醫(yī)療事故鑒定費、職工勞動能力鑒定費，并保留后續(xù)治療費用、傷殘相關賠償費用的追訴權利。
對此，醫(yī)院辯稱,對張某某的診療行為無不當之處，甲強龍、強的松系張某某原發(fā)病的對癥藥物，用藥前已將風險充分告知，不認可張某某雙側股骨頭壞死系激素用藥所致。經(jīng)市、區(qū)兩級醫(yī)學會組織鑒定，結論均為不構成醫(yī)療事故。醫(yī)院無過錯，不同意張某某訴訟請求。
經(jīng)法院審理查明，2003年7月21日，張某某因“干咳一年，活動后氣促7月”入住醫(yī)院，檢查兩肺呼吸音粗、左下肺可聞及少許濕羅音等，入院診斷為:間質性肺疾病、肺部繼發(fā)感染。7月24日，張某某CT影像見雙肺野內中外帶見彌漫性細蜂窩樣改變，伴有毛玻璃影，小葉間隔增厚，病變以雙中下肺野外帶靠后部為重，雙側胸膜稍有增厚粘連，雙肺間質纖維增生，伴間質性肺炎。8月7日，醫(yī)院予張某某靜脈甲強龍治療。8月25日，張某某影像CT顯示肺纖維化征好轉，醫(yī)院改甲強龍為口服強的松。8月30日，張某某出院，出院診斷為:間質性肺疾病，醫(yī)囑帶強的松出院、門診隨防調整藥物用量。2004年6月，張某某因左足舟狀骨骨折停用激素治療。2004年12月29日至2005年1月20日，張某某再次入住醫(yī)院。住院期間，醫(yī)院予張某某肺組織活檢。病理報告內容有“左肺（上、下葉）活檢:肺間質纖維組織輕度增生和小血管增生，呼吸性細支氣管及肺泡腔內充滿大量的巨噬細胞，可見胸膜下蜂窩肺形成。偏光鏡檢，粉塵顆粒偶見。符合間質性肺炎改變”。2005年3月10日，張某某張榮華因干咳、活動后氣促兩年余、咳痰、左胸痛一個月入住醫(yī)院。檢查雙肺呼吸音粗，未及羅音；血常規(guī)檢查白細胞11.9×109／L，中性84%；血氣分析檢查氧分壓63mmHg，氧飽和度92.0%。診斷為:脫屑性間質性肺炎；肺部繼發(fā)感染；低氧血癥；肝功能異常。3月16日，張某某胸部CT影像見:雙肺外帶見網(wǎng)格狀影、磨玻璃影，邊緣模糊。雙肺透光度增強，多發(fā)囊狀透光影。3月18日，醫(yī)院考慮張某某DIP、肺部感染、低氧血癥，予強的松口服及對癥治療。3月26日，張某某一般情況好，癥狀有好轉。3月28日，張某某出院，醫(yī)囑繼續(xù)服藥、一周后復查肝功能、每月門診隨防。2005年9月23日，張某某因下肢放射痛等癥，赴外院門診。9月28日，該院影像診斷發(fā)現(xiàn)張某某雙側股骨頭壞死。2006年3月1日，張某某經(jīng)勞動能力鑒定中心鑒定，評定為完全喪失勞動能力。
區(qū)醫(yī)學會就醫(yī)療爭議組織首次鑒定，專家鑒定組分析:根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變及肺活檢病理報告，醫(yī)院對張某某的診斷是明確的；DIP（脫屑性間質性肺炎）的治療，激素有適應癥；股骨頭無菌性壞死系激素副作用引起，事前曾告知張某某激素應用可能發(fā)生的副作用；根據(jù)以上情況，醫(yī)院診斷、治療均符合診療常規(guī)，故不構成醫(yī)療事故。
市醫(yī)學會就醫(yī)療爭議組織再次鑒定，專家鑒定組分析:醫(yī)院對張某某的診治，間質性肺疾病診斷正確，使用糖皮質激素有明確指征，用藥劑量及療程符合該疾病的治療規(guī)范；脫屑性間質性肺炎是間質性肺疾病的一種類型，張某某肺活檢病理報告見大量巨噬細胞，支持疾病診斷；張某某股骨頭壞死系糖皮質激素引起的不良反應，依據(jù)現(xiàn)有資料表明醫(yī)院已告知張某某；根據(jù)職業(yè)病科會診意見和臨床影像學及病理學資料均不支持矽肺診斷。結論:本案醫(yī)療爭議不構成醫(yī)療事故。
法院審理中，張某某張榮華提供醫(yī)院2003年8月4日病史復印件一張，內容為:“由于患者拒絕胸腔鏡檢查，考慮患者本身疾病，經(jīng)李主任查房看過病人后，囑用甲強龍予以治療。用激素治療可能出現(xiàn)消化道出血、糖尿病、骨質疏松等激素副作用，患者家屬對此表示理解，并要求治療，以簽字為證:張某某”，其中“消化道出血”、“糖尿病”之間有小字體插入書寫“高血壓”，“骨質疏松等激素”上部有小字體插入書寫“低血鉀機會感染、骨折、股骨頭壞死”。
張某某認可“張某某”系本人簽名，但稱簽字時無“高血壓、低血鉀機會感染、骨折、股骨頭壞死”等文字，醫(yī)院也沒有告知該四項用藥風險；該份病史系市、區(qū)兩級醫(yī)療事故鑒定后取得，鑒定時對醫(yī)院添加的告知無從否認，故對兩級醫(yī)療事故鑒定結論有異議。
醫(yī)院認可該份病史中大、小字體書寫的激素副作用告知非一次形成，稱病史記載激素副作用已由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師同時全部告知張某某，但臨床醫(yī)師執(zhí)筆時僅記載“消化道出血、糖尿病、骨質疏松等”，主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)遺漏后用紅筆小體字添加“高血壓、低血鉀機會感染、骨折、股骨頭壞死”。
張某某另提供醫(yī)院2005年3月18日病史復印件一張，內容有:“現(xiàn)考慮間質性肺疾病（DIP可能），需長期使用腎上腺皮質激素治療。應用此類激素可產(chǎn)生如下副作用:高血壓、高血糖、低血鉀、高血脂、肥胖、骨質疏松、抵抗力降低、機會感染、股骨頭無菌性壞死等各類副反應，委托人表示理解，并愿意接受激素治療措施。簽字為證:張某某”。
就張某某主張的2003年8月4日醫(yī)院用藥告知不當一節(jié)，本院向市醫(yī)學會咨詢，該會回復:若醫(yī)院當日未將“高血壓、低血鉀機會感染、骨折、股骨頭壞死”等激素用藥副作用充分告知張某某，系用藥告知義務履行有瑕疵，但生命與臟器官之選，必首選生命，醫(yī)院用藥對癥，原、醫(yī)院醫(yī)療爭議不構成醫(yī)療事故。
法院認為，區(qū)、市醫(yī)學會分別組織的兩次醫(yī)療事故技術鑒定，均確定醫(yī)院對張某某疾病診斷正確、使用糖皮質激素藥物有明確指征、用藥劑量及療程符合治療規(guī)范，無證據(jù)證明醫(yī)院對張某某的病情診斷、藥物選擇使用、劑量等存在過錯，故張某某稱醫(yī)院對其診斷、用藥不當，依據(jù)不足，無法采信。醫(yī)院認為已妥盡激素用藥告知義務，告知行為見病史記載，有張某某簽字為證。但張某某堅持認為，2003年8月4日，醫(yī)院告知用藥風險時，不包括“股骨頭壞死”等小體字。當日病史從書寫痕跡分析，系兩次形成，醫(yī)院亦認可小體字系添加，現(xiàn)醫(yī)院無證據(jù)證明添加文字行為征得張某某同意，或者張某某知情，故不能認定醫(yī)院在2003年8月4日向張某某完全履行了告知糖皮質激素藥物使用風險的義務。市、區(qū)兩級醫(yī)療事故技術鑒定，均認為張某某股骨頭壞死系糖皮質激素引起的不良反應。作為科學領域中的一個分支學科或者作為龐大社會體系中的一個職業(yè)，醫(yī)生對健康影響因素的改變能力是有限的，也無擔負解決所有健康問題的能力?，F(xiàn)代醫(yī)學對疾病的診斷和治療仍在不斷探索中，手段和方法尚需通過臨床實踐逐步完善，即使對于診斷明確、治療正確的病癥，由于個體差異，藥物毒副作用的影響也不盡相同，醫(yī)療結果也會有顯著差別。張某某所患疾病，現(xiàn)階段除激素用藥治療手段外，尚無其他更佳治療方案選擇，從而規(guī)避激素類藥物的不良反應。且醫(yī)院雙側股骨頭壞死系長期使用激素類藥物的積累反應，醫(yī)院用藥告知義務的履行，也非全部有瑕疵。雖然2003年8月4日醫(yī)院履行告知義務有瑕疵，但考慮到醫(yī)院予張某某的治療方案是正確的，也基本盡到了采取合理、正確的醫(yī)療措施的職責，故對于張某某因使用糖皮質激素引起的股骨頭壞死而造成的損失，醫(yī)院負擔相關民事賠償責任的20%為宜。
【爭議焦點】
醫(yī)院是否履行了用藥風險告知。
【律師訴訟策略】
本律師就本案提出如下代理意見：
一、被告在用藥前沒有盡到風險預見義務。
由本案被告事后擅自添加篡改告知書的行為，可見被告本身是知道激素治療可能造成股骨頭壞死的，但是告知的時候，被告疏忽遺漏了。也就是說被告在告知用藥時，應當預見股骨壞死，但沒有預見，沒有盡到風險預見義務。
二、被告在用藥前沒有盡到風險告知義務。
根據(jù)被告事后擅自添加篡改的告知書和醫(yī)學會向法院作出的補充意見及一審判決的認定，可以認定被告在用藥前沒有履行告知義務。
三、被告在用藥后沒有盡到風險回避義務。
被告既然明知激素治療可能發(fā)生股骨頭壞死，那么就應當在用藥后采取相應的跟蹤監(jiān)測措施（如控制劑量、使用時間，定期監(jiān)測骨密度，定期監(jiān)控骨盆X線片，配合使用鈣劑，提醒患者注意不過量飲酒，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經(jīng)?；顒拥龋┮灶A防激素治療副作用的發(fā)生、發(fā)展。然而，被告卻沒有采取任何措施，對于激素副作用完全是抱著放任的態(tài)度，極不負責任。
四、被告在副作用發(fā)生后沒有盡到醫(yī)療救治義務。
原告股骨頭壞死發(fā)生后，就向被告反映，但是被告并沒采取任何治療措施來防止損害后果的擴大。相反，被告只是一味推卸責任，篡改告知書，誤導鑒定，逃避責任，沒有盡到救治義務。
【訴訟心得】
醫(yī)療行為具有高風險性，在判斷醫(yī)院是否承擔醫(yī)療損害賠償責任時，不是以結果論，也就是說并非患者出現(xiàn)損害后果，醫(yī)院就要賠償。只有在醫(yī)院診斷不合規(guī)時才可能需要承擔責任。本案，醫(yī)院未履行告知義務便是重大違規(guī)行為，而該等違規(guī)行為與患者損害后果之間亦存在因果關系，故應承擔賠償責任。
【案件辦理的典型意義】
本案爭議的醫(yī)療告知是目前醫(yī)療糾紛的主要爭議之一。根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)院在診療過程中負有告知義務，患者享有對治療后果的知情權，并在此基礎上權衡利益輕重以選擇是否接受治療。知情權是公民人身權的組成部分，是一種與公民生命健康權相關的人格權利。本案中醫(yī)院未履行法定告知義務，侵害患者知情權本身就是一種醫(yī)療過錯。醫(yī)院在醫(yī)療活動中，其執(zhí)業(yè)活動不但應當以救死扶傷、防病治病為宗旨，還應當遵守有關法律、法規(guī)的規(guī)定，以保證患者的基本權利不受侵犯。
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