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第一部分 保險風(fēng)險
一、 新冠肺炎疫情背景下對人身險保障需求比較迫切的對象及可能的損失
（一）對人身險保障需求比較迫切的對象
1.奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)護(hù)人員；
2.交通民警以及交通輔警；
3.全國新聞戰(zhàn)線的工作者，尤其是在武漢開展新聞報道的工作者；
4.救援人員、志愿者；
5.與患者有過接觸的其他人員。
（二）可能帶來的損失
1.醫(yī)療費(fèi)用
（1）住院醫(yī)療費(fèi)用，主要是指被保險人經(jīng)保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（在疫情發(fā)生的背景下，很多保險公司都已經(jīng)放棄了指定醫(yī)院條件）診斷必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必要且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。
（2）住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用
2.喪葬費(fèi)用；
3.誤工費(fèi)用；
4.其他費(fèi)用：藥物（包括特效藥）、人工肺、人員調(diào)動費(fèi)用、交通費(fèi)用、隔離措施產(chǎn)生的費(fèi)用等。
二、新冠肺炎疫情背景下對財產(chǎn)險需求比較迫切的幾類可能的財產(chǎn)損失
（一）各類型企業(yè)
1.企業(yè)停業(yè)導(dǎo)致庫存生鮮物品過期無法使用的損失。
2.疫情防控期間企業(yè)營業(yè)中斷導(dǎo)致的財產(chǎn)損失。
3.企業(yè)雇員因工罹患新冠肺炎產(chǎn)生由雇主承擔(dān)的費(fèi)用。
（二）居民家庭財產(chǎn)
1.疫情期間因消毒防疫噴灑消毒液可能導(dǎo)致家庭財產(chǎn)污染及火災(zāi)損失。
2.家政服務(wù)人員在雇主家從業(yè)期間罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失。
（三）旅行社
旅行取消、旅行延誤及旅游期間旅客罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失。
（四）公眾活動場所經(jīng)營企業(yè)
公眾在營業(yè)場所內(nèi)罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)務(wù)人員在從事本職工作時受到感染、傳染，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用。
（六）從事客運(yùn)、貨運(yùn)經(jīng)營的企業(yè)
1.乘客在乘坐交通工具時感染新冠肺炎后，由客運(yùn)承運(yùn)人承擔(dān)的費(fèi)用。
2.受疫情影響，貨運(yùn)承運(yùn)人不能按時將貨物運(yùn)達(dá)目的地及導(dǎo)致運(yùn)送貨物變質(zhì)損毀的所承擔(dān)的費(fèi)用。
第二部分 人身險
一、可能為新冠肺炎疫情中的損失提供保障的保險
（一）國家基本醫(yī)保
《國家醫(yī)療保障局、財政部關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》和《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》規(guī)定：
1.國家對新型冠狀病毒感染的肺炎患者提供全方位的保障，范圍涵蓋自費(fèi)部分
對于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政給予補(bǔ)助，實施綜合保障；
2.對異地就醫(yī)患者施行先救治后結(jié)算
對于確診新型冠狀病毒感染的肺炎的異地就醫(yī)患者，先救治后結(jié)算，報銷不執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定；
3.部分藥品可臨時納入醫(yī)保基金支付范圍
確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，符合衛(wèi)生健康部門制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的，可臨時性納入醫(yī)保基金支付范圍。
4.保障疑似患者醫(yī)療費(fèi)用，具體由就醫(yī)地制定相關(guān)的財政補(bǔ)助政策
此外，對于疑似患者，在國家醫(yī)保層面也有相應(yīng)保障。根據(jù)相關(guān)通知的規(guī)定，在按要求做好確診患者醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，疫情流行期間，對衛(wèi)生健康部門新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案確定的疑似患者（含異地就醫(yī)患者）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由就醫(yī)地制定財政補(bǔ)助政策并安排資金，實施綜合保障，中央財政視情給予適當(dāng)補(bǔ)助。
（二）商業(yè)保險險種
“新型冠狀病毒”感染屬于傳染性疾病，對于確診患者由此而產(chǎn)生的部分診療費(fèi)用，根據(jù)國家醫(yī)療保障局、財政部所出臺的相關(guān)通知，可以通過基本醫(yī)保、醫(yī)療救助以及財政補(bǔ)助的方式進(jìn)行報銷。
但對于疑似患者的個人負(fù)擔(dān)部分，在相關(guān)的財政補(bǔ)助政策尚不明朗的情況下，部分商業(yè)保險可以提供進(jìn)一步的保障，涉及到的險種主要有：醫(yī)療險、重疾險、壽險，以及針對本次疫情的部分意外險（部分保險公司已直接在意外險條款中擴(kuò)展承保新型冠狀病毒導(dǎo)致的醫(yī)療、傷殘以及身故）。
此外，在其它保障途徑已報銷部分費(fèi)用的情況下（包括國家基本醫(yī)療保障和醫(yī)護(hù)等抗疫一線人員的工傷保險保障等），商業(yè)保險中津貼類、重疾類、身故類的大多數(shù)保險產(chǎn)品仍有理賠空間。
下表對不同程度的疾病風(fēng)險及可能適用的保險險種做了簡單的歸納。
| 風(fēng)險分類 |
相關(guān)險種 |
| 確診普通或疑似住院 |
醫(yī)療險 |
| 重癥 |
醫(yī)療險/重疾險 |
| 危癥 |
醫(yī)療險/重疾險 |
| 身故 |
壽險、部分?jǐn)U展承保的意外險 |
1.醫(yī)療險
此類保險的特點(diǎn)是保費(fèi)低，但總保額高，可高達(dá)百萬元，而各公司的免賠額各不相同（針對新冠肺炎案例，目前很多保險公司已經(jīng)取消了免賠額）。一般醫(yī)療險按照保險金給付性質(zhì)又可分為以下兩種：
（1）費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險
所謂費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險是根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。
根據(jù)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的緊急通知》及《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》，對于新型冠狀病毒肺炎的患者或疑似者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由就醫(yī)地制定財政補(bǔ)助政策并安排基金，中央財政視情況予以適當(dāng)補(bǔ)助。 換言之，新型冠狀病毒肺炎的確診患者或疑似患者就相關(guān)病情診治費(fèi)用基本由國家承擔(dān)，個人無需額外支付費(fèi)用，因此，一般情況下不再涉及此類型保險的理賠問題。
當(dāng)然，對于需要個人承擔(dān)部分的醫(yī)藥費(fèi)，被保險人仍可在此類保險中予以申請理賠。原則上，如果醫(yī)療險是報銷性質(zhì)的，可以報銷治療費(fèi)用；如果醫(yī)療險涵蓋住院津貼，可按照住院天數(shù)進(jìn)行賠付。
（2）定額給付型醫(yī)療保險
相較于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險賠償額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額而言，定額給付型醫(yī)療保險理賠系指按照保險合同約定的數(shù)額給付保險金，而與被保險人實際花費(fèi)無關(guān)，如按住院天數(shù)支付給付固定金額。此時，若符合保險合同約定保險責(zé)任范圍的，被保險人即可向保險公司申請固定金額的理賠金。
實踐中，存在少部分保險公司的醫(yī)療保險條款里對“傳染病”予以免責(zé)，即對于傳染病不予賠付?？紤]到本次新型冠狀病毒肺炎已被認(rèn)定為傳染病，故對于有此類除外責(zé)任的保險產(chǎn)品，保險公司可不予賠付。從保險條款約定的保險責(zé)任來看，只要被保險人符合條款中就醫(yī)行為的約定，一旦確認(rèn)感染新冠肺炎，被保險人就應(yīng)可得到賠付。對于絕大多數(shù)無上述除外責(zé)任的保險產(chǎn)品，可向保險公司申請理賠。我們建議，在選擇醫(yī)療險時，應(yīng)盡量選擇健康告知寬松、保障責(zé)任全面、免責(zé)少、續(xù)保條件好的產(chǎn)品。
2.重大疾病保險
重大疾病保險，屬于“定額賠付”型健康險。被保險人確診了保險條款約定的重大疾?。ɑ蜉p度重大疾?。┖?，保險公司會按照保險合同約定的保賠額度一次性給與保險金的賠付。對于患者而言，如果達(dá)到重疾（或者輕度重疾）程度，后續(xù)的長時間的持續(xù)治療、康復(fù)是必不可少的，費(fèi)用也是不可預(yù)估，因此，一筆額度較高的重大疾病保險金確實可以為患者提供較為充足的后續(xù)治療、康復(fù)資金。
重大疾病保險中通常會詳細(xì)的列明所承保的重大疾病的類型，而新型冠狀病毒肺炎并不屬于上述列明范圍，原則上除非新型冠狀病毒肺炎引起了嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者保險公司明確擴(kuò)展承保新型冠狀病毒肺炎。但銀保監(jiān)會在其發(fā)布的《于做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務(wù)工作的通知》中支持個保險公司將重疾險等產(chǎn)品的保險責(zé)任范圍擴(kuò)展至新型冠狀病毒肺炎。就目前保險公司公布的針對本次疫情的理賠措施來看，尚沒有明確將新型冠狀病毒肺炎列入重疾險的疾病范圍，但大部分保險公司均表示對于因新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致重大疾病的，保險公司予以先行賠付，以體現(xiàn)人文關(guān)懷。
3.壽險
壽險是保障身故責(zé)任的一類人身保險，俗稱“保死不保生”。無論是意外身故、疾病身故、還是自然身故，都屬于壽險理賠的范圍（除非合同約定了除外責(zé)任/免責(zé)條款）。大多數(shù)壽險的免責(zé)條款也并沒有將傳染病作為除外責(zé)任，如果因為罹患新型冠狀病毒肺炎，治療無效身故，絕大多數(shù)保險公司的壽險產(chǎn)品應(yīng)都可以理賠。
4.意外險
理論上來說，意外險保障意外導(dǎo)致的風(fēng)險，而新型冠狀病毒屬于疾病范疇，并不符合意外險保障范疇。
此次新型冠狀病毒肺炎屬于傳染性疾病，一般情況下，疾病不屬于意外險的保險責(zé)任賠付范圍。但值得注意的是，銀保監(jiān)會在其發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務(wù)工作的通知》中支持各保險公司將意外險的保險責(zé)任范圍擴(kuò)展至新型冠狀病毒肺炎，因此意外險項下能否賠付有賴于各保險公司進(jìn)一步政策的出臺。
但目前已有一些財險公司將其意外傷害保險為本次疫情擴(kuò)展承保新型冠狀病毒造成的損失。以下列出了部分保險公司擴(kuò)展承保的具體做法。
（1）A公司“愛心?！北ｋU計劃：在不增加保費(fèi)的基礎(chǔ)上，將原有意外險產(chǎn)品新增感染新型冠狀病毒后身故或致殘的賠付責(zé)任。出生滿30天且出院到70周歲都可以投保，覆蓋各個年齡段。保險期間為1年，保障額度20萬元。
（2）B公司綜合意外險：對該公司綜合意外傷害保險產(chǎn)品進(jìn)行擴(kuò)展，擴(kuò)展責(zé)任為“新型冠狀病毒身故保險金”，擴(kuò)展對象為“保險期間為1年的該產(chǎn)品被保險人（包括新投?？蛻艏袄峡蛻簦保瑪U(kuò)展責(zé)任保險金額限定為每個被保險人最高不超過20萬元。
（3）C公司個人意外險及補(bǔ)充津貼醫(yī)療險：將“個人意外傷害保險”和“附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險”兩款產(chǎn)品的保險責(zé)任進(jìn)行擴(kuò)展，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入保險責(zé)任范圍。具體來看，被保險人因新型冠狀病毒感染的肺炎導(dǎo)致身故或傷殘，適用意外身故保險金或意外傷殘保險金的保險責(zé)任；因新型冠狀病毒感染的肺炎在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，適用意外傷害住院日額津貼保險金的保險責(zé)任；因病情嚴(yán)重在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的，適用意外傷害重癥監(jiān)護(hù)日額津貼保險金的保險責(zé)任。
（4）D公司某保險計劃：提供1000萬個“XX保險計劃”免費(fèi)領(lǐng)取名額，被保人因新型冠狀病毒感染肺炎導(dǎo)致身故或傷殘的，最高可獲賠10萬元，總保額合計1萬億元——“XX保險計劃”本身為一款短期交通意外險產(chǎn)品，覆蓋0-65歲人群，保險期間90天。
（5）E公司某團(tuán)體保險計劃：為企業(yè)提供新型冠狀病毒風(fēng)險保障，為企業(yè)員工筑起愛的防護(hù)墻。保險責(zé)任包含：普通意外身故及傷殘保額10萬元；新型冠狀病毒肺炎身故/傷殘保額10萬元；體外膜肺氧合（ECMO）康復(fù)津貼10萬元，為企業(yè)員工提供新型冠狀病毒肺炎身故、傷殘保額10萬元。
（6）F公司推出的某保險產(chǎn)品保障的甲類疾病有鼠疫和霍亂，乙類有傳染性非典型肺炎等27種，丙類有流行性感冒等11種，將新型冠狀病毒肺炎也包括在內(nèi)。
5.對于醫(yī)護(hù)人員、警察等的特殊險種
目前保險公司較多的做法是向醫(yī)護(hù)人員等贈送固定保額的保險，保險金額10到50萬不等，現(xiàn)階段鮮有保險公司就此設(shè)定新的險種。此類贈送的保險后續(xù)將如何實施，還有待觀察。
另外，不少保險公司對于醫(yī)院、政府救助部門、學(xué)校、普通雇主、公共管理部門等也提供了相關(guān)的責(zé)任保險，并附加了傳染病條款，對于其員工在本次新冠肺炎疫情中所遭受的損失承擔(dān)保險責(zé)任。
（三）保險責(zé)任
目前看來，新型冠狀病毒所引發(fā)的事故屬于醫(yī)療保險以及壽險的承保范圍。對于重疾險以及意外險，雖然銀保監(jiān)會有出臺相關(guān)通知以支持保險公司擴(kuò)展承保，但除非保險公司明確擴(kuò)展承保，否則可能不屬于其承保范圍。在保險責(zé)任成立的前提下，還需要結(jié)合其它保險條款判斷，尤其是對應(yīng)的保險產(chǎn)品是否將本次新型冠狀病毒（本次新冠病毒屬于乙類傳染?。┝袨榱嗣獬?zé)任范圍。
此外，為充分發(fā)揮保險保障功能，針對本次新冠肺炎疫情，各保險公司紛紛出臺舉措，適當(dāng)擴(kuò)大保險責(zé)任，主要包括（目前各家保險公司公布的具體措施不盡相同，具體以實際公布為準(zhǔn)）：
1.取消定點(diǎn)醫(yī)院的限制
目前保險產(chǎn)品條款中存在指定醫(yī)院的條款或表述，即要求被保險人出險后前往保險公司指定的醫(yī)院或指定級別的醫(yī)院進(jìn)行治療?？紤]到本次疫情的特殊性，保險公司已取消上述限制，不再以被保險人未在指定醫(yī)院就診而拒賠。
2.取消等待期限制
所謂等待期是指，保險合同生效后在指定的期限內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，被保險人/受益人也不能獲得保險賠償，該期限即為等待期。一般情況下，重大疾病保險的等待期為90-180天，醫(yī)療險的等待期為30天。針對本次疫情，保險公司已取消等待期的限制，即被保險人在保險合同指定的等待期內(nèi)因新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致保險事故發(fā)生的，保險公司仍應(yīng)當(dāng)予以賠付。
3.取消藥品及診療項目的限制
一般情況下，在商業(yè)醫(yī)療保險中，對于被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司僅按照國家規(guī)定的基本藥品及診療項目予以賠付。目前保險公司已取消上述限制，將超過該范圍的自費(fèi)部分的藥品及診療項目的費(fèi)用也納入理賠范圍。
4.取消免賠額限制
一般情況下，若保險合同中約定免賠額的，保險公司賠付保險金時將扣除該免賠額部。針對本次疫情，保險公司已取消免賠額限制。
5.取消住院報案時效及住院方式的限制
部分保險公司針對自身產(chǎn)品的特殊性，取消了住院報案時效及住院方式的限制，對于未按保險合同約定及時告知住院的，不再降低賠付比例，同時對于在門診觀察室、留觀室隔離治療的客戶按住院方式予以認(rèn)定賠付。
（四）理賠范圍
1.一般情況
一旦保險責(zé)任成立，可索賠的范圍可以結(jié)合保險條款的約定進(jìn)行具體判斷。根據(jù)不同保險產(chǎn)品對應(yīng)的承保范圍，通常而言，醫(yī)療費(fèi)用屬于理賠范圍，而對于喪葬費(fèi)用、誤工費(fèi)用在無條款明確約定的情況下，應(yīng)不屬于理賠范圍。對于新型冠狀病毒引起的一些特殊費(fèi)用，部分費(fèi)用（藥物（包括特效藥）、人工肺）屬于醫(yī)療費(fèi)用，可以根據(jù)約定進(jìn)行理賠；部分費(fèi)用（人員調(diào)動費(fèi)用、隔離措施產(chǎn)生的費(fèi)用），或因本身存在較大的不確定性而無法計算，或因其實際最終由公權(quán)力機(jī)關(guān)支出，無法作為損失進(jìn)行理賠。
2.免責(zé)條款
部分醫(yī)療險、重疾險及壽險會在免責(zé)條款中將法定傳染病列為除外事項。例如，某醫(yī)療險有如下免責(zé)條款“因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生保險事故的，我們不承擔(dān)保險責(zé)任，且該次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計入本合同保險期間內(nèi)累計的合理醫(yī)療費(fèi)用…《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類及乙類法定傳染?。ú缓《拘愿窝祝?，或者國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性法律規(guī)定的法定傳染病?！币罁?jù)2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的1號公告的規(guī)定，“新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施”，因以上免責(zé)條款中已列明“《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類及乙類法定傳染病是責(zé)任免除事項”。因此，根據(jù)該條款，感染“新型冠狀病毒肺炎”屬于免責(zé)事項，可不予賠償。
在傳染性肺炎治療中，嚴(yán)重的狀況下，可能會用到人工肺。該筆費(fèi)用高昂，部分醫(yī)療險中，人工肺之類的人造器官費(fèi)用被列入賠付項目中，但也有部分醫(yī)療險將該費(fèi)用列入免責(zé)條款。
此外，針對個案，被保險人是否存在故意或重大過失的情形也是保險人在具體理賠過程中會予以關(guān)注的問題。
因此，我們建議重點(diǎn)關(guān)注保險產(chǎn)品的責(zé)任免除條款。一方面，新型冠狀病毒感染肺炎是否屬于免責(zé)范圍需要根據(jù)被保險人自己所購買的保險品種的條款約定進(jìn)行判斷；另一方面，被保險人應(yīng)嚴(yán)格遵守和積極配合實施各項防疫規(guī)定，做好充分的個人防范措施。
3.特殊情況
通常情況下，被保險人感染新型冠狀病毒肺炎所產(chǎn)生的損失在重大疾病險以及意外險下可能是無法得到賠償?shù)摹５绻ｋU公司將原有保險產(chǎn)品中的保險責(zé)任進(jìn)行明確擴(kuò)展，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入保險責(zé)任范圍，那么被保險人也有機(jī)會得到賠付。
另外，就重大疾病險的理賠情況，值得注意的是，即使保險公司未擴(kuò)展承保新冠病毒，如果新型冠狀病毒導(dǎo)致被保險人的病情達(dá)到重大疾病保險條款約定的相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)（例如，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥），也可申請重大疾病或者輕度重大疾病的理賠。此類情況通常包括：深度昏迷、慢性呼吸功能衰竭、特定的肺功能衰竭。
具體來說，“新型冠狀病毒”嚴(yán)重的病人可能會出現(xiàn)長時間昏迷的狀況，而重疾條款中都會有“深度昏迷”的條款。深度昏迷指意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上（深度昏迷也分輕癥“深度昏迷48小時”和重癥“深度昏迷96小時”）。
此外，世衛(wèi)組織表示，感染新型冠狀病毒肺炎者會出現(xiàn)急性、嚴(yán)重呼吸道疾病，伴有發(fā)熱、咳嗽、氣短及呼吸困難，部分病例出現(xiàn)腎功能衰竭和死亡。根據(jù)具體情況，上述并發(fā)癥可能會符合重疾險的賠付條件。
第三部分 財產(chǎn)險
一、可能為新冠肺炎疫情中財產(chǎn)損失提供保障的保險
（一）企業(yè)財產(chǎn)保險（附加營業(yè)中斷保險）
企業(yè)財產(chǎn)保險項下包括四個條款，分別為財產(chǎn)基本險、財產(chǎn)綜合險、財產(chǎn)險和財產(chǎn)一切險。其中，財產(chǎn)基本險和財產(chǎn)綜合險的條款是本土化的產(chǎn)物，條款中多以列舉式的行文闡明保險標(biāo)的、保險責(zé)任和責(zé)任免除等內(nèi)容，即首先要成立保險責(zé)任，而后關(guān)注保險責(zé)任項下的責(zé)任免除條款。在本次疫情中，根據(jù)《傳染病防治法》第三條的規(guī)定：“傳染病分為甲、乙、丙三類?！?span>2003年的傳染性非典型肺炎（SARS）就屬于乙類傳染病。該法第三條第五款還規(guī)定：“國務(wù)院衛(wèi)生行政部門根據(jù)傳染病暴發(fā)、流行情況和危害程度，可以決定增加、減少或者調(diào)整乙類、丙類傳染病病種并予以公布。”《傳染病防治法》第四條還規(guī)定了：“國務(wù)院衛(wèi)生行政部門再報經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后，可對突發(fā)原因不明的傳染病采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施并公布?！?span>
2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會作為國務(wù)院衛(wèi)生行政部門發(fā)布2020年第1號公告，“將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施”。
因此，本次疫情屬于傳染病。但縱觀財產(chǎn)基本險和財產(chǎn)綜合險條款，傳染病并不屬于保險責(zé)任條款所列明的風(fēng)險之一，故不成立保險責(zé)任，企業(yè)因傳染病而導(dǎo)致的財產(chǎn)損失可能無法獲得保險賠償。
而財產(chǎn)險和財產(chǎn)一切險屬于舶來品，條款多以概括式的行文列明保險財產(chǎn)、責(zé)任范圍、除外責(zé)任等內(nèi)容，即引發(fā)保險事故的原因不在保險人不負(fù)賠償?shù)氖鹿始捌鋼p失范圍內(nèi)的，保險人均需要承擔(dān)保險責(zé)任。財產(chǎn)險和財產(chǎn)一切險的除外責(zé)任中并不包含疫情期間因傳染病引發(fā)的企業(yè)財產(chǎn)損失，故保險人需要承擔(dān)保險責(zé)任。財產(chǎn)險和財產(chǎn)一切險條款中，除外責(zé)任往往包含如下內(nèi)容：“(十四) 政府命令或任何公共當(dāng)局的沒收、征用、銷毀或毀壞引起的損失或者費(fèi)用，保險人不負(fù)責(zé)賠償?！?span>
1.企業(yè)停業(yè)導(dǎo)致庫存生鮮物品過期無法使用的損失
疫情影響下，國務(wù)院通告春節(jié)假期延長、上海企業(yè)明確接到行政機(jī)關(guān)通告要求不得早于2月10日前開工。那么政府命令下導(dǎo)致企業(yè)停業(yè)，由此造成的庫存貨品（比如生鮮產(chǎn)品等）過期無法使用的財產(chǎn)損失是否屬于除外責(zé)任呢？答案是否定的。導(dǎo)致企業(yè)財產(chǎn)損失的原因有很多，比如傳染病和行政機(jī)關(guān)頒布的停業(yè)通知等，但是依據(jù)《保險法》的近因原則，保險人賠償與給付保險金的條件是造成保險標(biāo)的損失的近因必須屬于保險責(zé)任，而傳染病導(dǎo)致的疫情才是造成企業(yè)損失的近因，是由于疫情導(dǎo)致行政機(jī)關(guān)頒布停業(yè)通告，進(jìn)而造成企業(yè)損失。所以傳染病疫情并不屬于除外責(zé)任之一，故保險人仍可能承擔(dān)保險責(zé)任。
2.疫情防控期間企業(yè)營業(yè)中斷導(dǎo)致的財產(chǎn)損失
關(guān)于疫情期間企業(yè)經(jīng)營者關(guān)心的營業(yè)中斷險問題，營業(yè)中斷險是財產(chǎn)保險的一種,是對財產(chǎn)險主險不保的間接損失或利潤損失提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU。企業(yè)在投保了財產(chǎn)險主險之后,再投保營業(yè)中斷險,則企業(yè)的財產(chǎn)和利潤均可得到保障。營業(yè)中斷險中的一些附加險條款與因疫情導(dǎo)致的經(jīng)營場所關(guān)閉、停業(yè)相關(guān)。
營業(yè)中斷險沒有單獨(dú)險種，必須依附于主險而不能單獨(dú)存在。營業(yè)中斷險主要承保的是企業(yè)營業(yè)中斷期間的毛利潤損失，毛利潤的計算主要依靠企業(yè)的財務(wù)報表。投保人也可與保險人協(xié)商針對毛利潤損失的計算方式簽訂個性化的保險合同，如定額補(bǔ)償：保險人按約定的每月定額補(bǔ)償限額，根據(jù)營業(yè)中斷時間計算賠償金額。
毛利潤以外租金損失一般由出租人承擔(dān)，當(dāng)承租人作為債務(wù)人以不可抗力或情勢變更原則主張變更合同的請求成立后，對于租金的損失承租人可以通過購買營業(yè)中斷險來保障。
綜合來說，如果營業(yè)中斷險所依附的主險是財產(chǎn)基本險或財產(chǎn)綜合險，因主險中列明的風(fēng)險不包括傳染病，所以主險不成立保險責(zé)任，附加的營業(yè)中斷險也不成立保險責(zé)任。如果營業(yè)中斷險所依附的主險是財產(chǎn)險和財產(chǎn)一切險，因主險是概括式風(fēng)險，傳染病并不屬于除外責(zé)任的情形之一，故有可能成立保險責(zé)任。
同時，在營業(yè)中斷保險的條款項下有一些附加條款，諸如：“由于在保險合同載明的營業(yè)處所內(nèi)被證實有任何人患法定傳染病，政府主管部門要求該營業(yè)處所被封閉或隔離?！贝藭r，營業(yè)中斷險保險責(zé)任成立的條件不止是因傳染病導(dǎo)致經(jīng)營場所關(guān)閉，必須要滿足經(jīng)營場所內(nèi)存在已被確診的傳染病人員，該人員可以是經(jīng)營場所的工作人員，也可以是疫情期間有過消費(fèi)行為的顧客。在該附加條款項下，必須滿足此條件才能認(rèn)定保險責(zé)任成立。所以營業(yè)中斷險中，按照條款進(jìn)行判定是判別保險責(zé)任成立與否的前提和關(guān)鍵。
3.企業(yè)雇員因工罹患新冠肺炎產(chǎn)生由雇主承擔(dān)的費(fèi)用
雇主責(zé)任險保險條款中職業(yè)病屬于雇主責(zé)任險的保障范圍，根據(jù)我國《職業(yè)病分類和目錄》，職業(yè)性傳染病包括：1.炭疽；2.森林腦炎；3.布魯氏菌??；4.艾滋病（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）；5.萊姆病。
目前新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎屬于乙類傳染病而并不屬于我國法定的職業(yè)病病種。所以當(dāng)雇員因工罹患新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎時，無法通過雇主責(zé)任保險獲得保險賠償。但企業(yè)雇員罹患新冠肺炎后在工作中遭受意外或患與工作有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡時仍可能通過雇主責(zé)任險獲得保險賠償。
（二）家庭財產(chǎn)保險
家庭財產(chǎn)保險是以居民的有形財產(chǎn)為保險標(biāo)的一種保險，是個人和家庭投保的最主要險種之一。是指被保險人所有、使用或保管的、座落于保險單列明的地址的房屋內(nèi)的財產(chǎn)，可以約定范圍向保險人投保家庭財產(chǎn)保險。家庭財產(chǎn)保險為居民或家庭遭受的財產(chǎn)損失提供及時的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
家庭財產(chǎn)保險的投保范圍一般包括房屋及房屋裝修，衣服、臥具，家具、燃?xì)庥镁?、廚具、樂器、體育器械，家用電器；附加險有盜竊、搶劫和金銀首飾、鈔票、債券保險以及第三者責(zé)任保險等。
1.疫情期間因消毒防疫噴灑消毒液可能導(dǎo)致家庭財產(chǎn)污染及火災(zāi)損失
疫情期間因消毒防疫的需要大量噴灑消毒液導(dǎo)致家具或者房屋裝修裝飾污染損失不可納入保險責(zé)任。因為家庭財產(chǎn)保險條款采用列明式的風(fēng)險，類似于企業(yè)財產(chǎn)保險項下的財產(chǎn)基本險和財產(chǎn)綜合險條款，傳染病不能納入保險責(zé)任，因噴灑消毒液造成的家庭財產(chǎn)損失也不應(yīng)當(dāng)納入保險責(zé)任。
但噴灑消毒液過程中因?qū)е禄馂?zāi)造成家庭財產(chǎn)損失的，仍可能成立保險責(zé)任。因為噴灑消毒液的行為在保險法理論上稱為造成損失的遠(yuǎn)因，火災(zāi)是造成損失的近因，雖然兩個原因彼此相互牽連但在此情況下遠(yuǎn)因被近因切斷，家庭財產(chǎn)損失是由火災(zāi)直接引發(fā)的。
2.家政服務(wù)人員在雇主家從業(yè)期間罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失
家庭財產(chǎn)保險項下的家政人員責(zé)任保險條款也與疫情有所關(guān)聯(lián)，該條款中保險責(zé)任內(nèi)容為：“在保險期間內(nèi)，被保險人所雇用的家政服務(wù)人員在雇用期間從事被保險人的家政服務(wù)工作過程中遭受意外傷害事故，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人或其家庭成員承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償?！钡?zé)任免除中明確載明：“被保險人所雇家政服務(wù)人員由于疾病、傳染病、分娩、流產(chǎn)以及因上述原因接受醫(yī)療、診療所致的傷殘或死亡。保險人不負(fù)責(zé)賠償?！惫始艺?wù)人員在雇主家從業(yè)期間罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失不能通過家政人員責(zé)任保險來獲得保險賠償。
（三）旅行社責(zé)任險
1.旅行取消、旅行延誤及旅游期間旅客罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失
旅行社責(zé)任保險，是指承保旅行社在組織旅游活動過程中因疏忽、過失造成事故所應(yīng)承擔(dān)的法律賠償責(zé)任的保險，該保險的投保人為旅行社。投保后，一旦發(fā)生責(zé)任事故，將由保險公司在第一時間對無辜的受害旅客進(jìn)行賠償。旅行社責(zé)任險在性質(zhì)上類似于機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險，均具有很強(qiáng)的社會公益性。
旅行社責(zé)任保險主險項下又分為附加旅行取消損失保險、附加旅行延誤損失保險和附加游客意外醫(yī)療費(fèi)用保險。
受疫情影響，1月27日中國旅行社協(xié)會官方發(fā)布消息稱自即日起，全國旅行社及在線旅游企業(yè)暫停經(jīng)營團(tuán)隊旅游及“機(jī)票＋酒店”產(chǎn)品。已出行的旅游團(tuán)隊，可按合同約定繼續(xù)完成行程。行程中，密切關(guān)注游客身體狀況，做好健康防護(hù)。在此情形下，若購買了旅游取消保險，出發(fā)前一周因旅行出發(fā)地、或旅行目的地發(fā)生暴動、惡劣天氣、自然災(zāi)害或突發(fā)性傳染病原因?qū)е氯∠眯?，可因此獲得因取消旅行而產(chǎn)生的出行費(fèi)用（例如機(jī)票費(fèi)）損失賠償。因疫情管控導(dǎo)致航班取消改乘其他班次航班或本次航班延誤的，可主張交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食費(fèi)、電話費(fèi)、緊急日用品的損失賠償。
附加游客意外醫(yī)療費(fèi)用保險中，若游客出現(xiàn)旅行途中意外感染新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎疫情，因治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以主張賠償。
（四）公眾責(zé)任險
1.公眾在營業(yè)場所內(nèi)罹患新冠肺炎導(dǎo)致的損失
傳染病造成的損失在公眾責(zé)任險的責(zé)任免除條款中，保險人不負(fù)責(zé)賠償此類損失。
（五）醫(yī)務(wù)人員法定傳染病責(zé)任保險
1.醫(yī)務(wù)人員在從事本職工作時受到感染、傳染，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用
針對在保險期間內(nèi)，已投保的醫(yī)務(wù)人員因從事本職工作受到法定傳染病傳染、感染導(dǎo)致在保險期間或保險期間屆滿后一百八十天內(nèi)死亡時，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。該主險項下附加治療期間工資福利補(bǔ)償保險、附加醫(yī)務(wù)人員家庭成員責(zé)任保險，以減輕醫(yī)療單位的負(fù)擔(dān)，支持醫(yī)療單位更好的承擔(dān)救死扶傷的崇高社會責(zé)任。
（六）客運(yùn)、貨運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任險
1.乘客在乘坐交通工具時感染新冠肺炎后，由客運(yùn)承運(yùn)人承擔(dān)的費(fèi)用
在保險期間內(nèi)，旅客在乘坐被保險人提供的客運(yùn)車輛的途中遭受人身傷亡或財產(chǎn)損失，依照法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償。該保險條款中明確將旅客因疾?。òㄒ虺俗瓦\(yùn)車輛感染的傳染病）作為責(zé)任免除情形之一。但面對即將展開的大范圍返程復(fù)工人群，不排除保險公司針對本次疫情推出類似于SARS期間的“承運(yùn)人非典型肺炎責(zé)任保險”產(chǎn)品，以減輕承運(yùn)人負(fù)擔(dān)、盡快恢復(fù)交通運(yùn)輸。同時，該主險項下還可附加司乘人員新冠肺炎責(zé)任保險。
2.受疫情影響，貨運(yùn)承運(yùn)人不能按時將貨物運(yùn)達(dá)目的地及導(dǎo)致運(yùn)送貨物變質(zhì)損毀的所承擔(dān)的費(fèi)用
貨物運(yùn)輸?shù)呢敭a(chǎn)損失方面，由于疫情導(dǎo)致承運(yùn)人違約，如貨物無法即時送到目的地、貨物長時間處于運(yùn)輸途中環(huán)境而導(dǎo)致變質(zhì)或者損毀，保險責(zé)任是否成立呢？
承運(yùn)人責(zé)任險的出險事由包括兩種情形：侵權(quán)或者違約。侵權(quán)需要其過錯，違約不需要過錯。但承運(yùn)人能否直接以疫情導(dǎo)致延誤成立不可抗力或者情勢變更來免責(zé)呢？這要結(jié)合違約的直接原因來分析。如果疫情直接導(dǎo)致承運(yùn)人在疫情宣告或者政府采取停封路運(yùn)措施之前或者之后違約，那么承運(yùn)人就不可以不可抗力或情勢變更為由抗辯，其必須承擔(dān)違約責(zé)任，此時也即導(dǎo)致保險責(zé)任的成立。
二、保險責(zé)任
綜上所述，新冠肺炎疫情對經(jīng)濟(jì)活動尤其是中小型企業(yè)的生存發(fā)展帶來極大的沖擊。
企業(yè)財產(chǎn)保險中需要結(jié)合保險條款具體分析，如果投保的是財產(chǎn)基本險或財產(chǎn)綜合險，那么本次新冠肺炎屬于乙類傳染病而傳染病并不屬于財產(chǎn)基本險和財產(chǎn)綜合險保險責(zé)任條款所列明的風(fēng)險之一，故不成立保險責(zé)任，企業(yè)因傳染病而導(dǎo)致的財產(chǎn)損失可能無法獲得保險賠償。但如果投保的是財產(chǎn)險或財產(chǎn)一切險，因其保險條款采用概括式列明風(fēng)險，故不在除外責(zé)任內(nèi)的傳染病仍可能導(dǎo)致保險責(zé)任成立因此造成的財產(chǎn)損失也能可能獲得保險賠償。而營業(yè)中斷險作為必須依附于主險的獨(dú)立險種，主險的保險責(zé)任成立與否直接關(guān)系到營業(yè)中斷險是否成立保險責(zé)任。
家庭財產(chǎn)保險中因與疫情相關(guān)直接導(dǎo)致財產(chǎn)損失的情形不多且傳染病疫情屬于責(zé)任免除條款，所以基本不成立保險責(zé)任。
責(zé)任保險中，保險條款約束雙方，按照條款進(jìn)行判定是責(zé)任保險能夠存續(xù)的基本保證。對條款解釋的規(guī)則必須符合法律的明確規(guī)定和保險的基本原理。所以責(zé)任保險中保險責(zé)任成立與否還是要依據(jù)保險條款作具體分析。
從保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)的角度來看，近日中國銀保監(jiān)會財產(chǎn)險部分別下發(fā)文件，對轄下機(jī)構(gòu)從開辟理賠綠色通道、擴(kuò)展保險責(zé)任、加強(qiáng)銷售管理等方面指導(dǎo)，要求做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控保險服務(wù)工作。特別指出，各財產(chǎn)保險公司要認(rèn)真研究分析已有的保險產(chǎn)品，對能為疫情防控提供保險保障的，要及時推出有效提供保險供給。
三、理賠范圍
1.一般情況
一旦保險責(zé)任成立，可索賠的范圍可以結(jié)合保險條款的約定進(jìn)行具體判斷。根據(jù)不同保險產(chǎn)品對應(yīng)的承保范圍。如財產(chǎn)一切險的理賠范圍在于受保險事故而生的直接物質(zhì)財產(chǎn)的損失或滅失，如前述的企業(yè)停業(yè)導(dǎo)致庫存生鮮物品過期無法使用的損失；再如營業(yè)中斷險的理賠范圍在于由于營業(yè)中斷而導(dǎo)致的預(yù)期利潤損失及必要支出的損失，即財產(chǎn)險基本險或綜合險不保的間接損失或利潤損失。
2.免責(zé)條款
財產(chǎn)險和財產(chǎn)一切險條款多以概括式的行文列明保險財產(chǎn)，若在免責(zé)條款中將傳染病疫情列為除外事項。例如，某財產(chǎn)一切險有如下免責(zé)條款“因傳染病疫情導(dǎo)致的損失引起的損失或者費(fèi)用，保險人不負(fù)責(zé)賠償?！眲t根據(jù)該條款，感染“新型冠狀病毒肺炎”屬于免責(zé)事項，可不予賠償。
此外，針對個案，被保險人是否存在故意或重大過失的情形也是保險人在具體理賠過程中會予以關(guān)注的問題。
因此，我們建議重點(diǎn)關(guān)注保險產(chǎn)品的責(zé)任免除條款。一方面，新冠肺炎疫情是否屬于免責(zé)范圍需要根據(jù)被保險人自己所購買的保險品種的條款約定進(jìn)行判斷；另一方面，被保險人應(yīng)嚴(yán)格遵守和積極配合實施各項防疫規(guī)定，盡量減少損失。
第四部分 理賠流程
一、保險理賠一般流程
（一）報案/通知
投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人（保險法第21條）。
（二）提交材料
保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。如保險公司認(rèn)為資料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知補(bǔ)正（保險法第22條）。
（三）保險公司審核
保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。三十日的核定期間，應(yīng)自保險人初次收到索賠請求及投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料之日起算（保險法第23條，保險法司法解釋一第15條）。
（四）審核結(jié)果的通知
保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由（保險法第23條、24條）。
（五）賠付
對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)（保險法第23條）。
保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。（保險法第25條）。
二、疫情下保險公司的特殊理賠舉措
對于理賠的流程，在疫情發(fā)生的背景下，各保險公司積極響應(yīng)國家號召，紛紛推出了各種簡化的理賠條件及理賠流程，比如取消30天的等待期、取消了合同約定的免賠額、取消藥品種類限制、取消了對于就診醫(yī)院的限制以及開通綠色報銷通道等便利服務(wù)。
此外，還有保險公司采用預(yù)付賠付形式，對此次疫情引發(fā)的身故、殘疾、重大疾病客戶，保險公司可啟動先行賠付；萬元以下案件，免受紙質(zhì)就醫(yī)材料，可以直接上傳賠案資料；對保險責(zé)任范圍內(nèi)的申請，已經(jīng)確定醫(yī)療費(fèi)用，及時預(yù)付賠款。
（一）理賠原則
1.針對人身險
銀保監(jiān)會人身險部發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務(wù)工作的通知》中規(guī)定，要求各人身保險公司本著服務(wù)大局、以人為本、特事特辦、務(wù)實高效的原則，開通理賠綠色通道，對受疫情影響出險的客戶優(yōu)先處理，最大限度簡化理賠流程，提高理賠效率，鼓勵采用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP 等線上服務(wù)以及預(yù)付保險金等方式，切實做到應(yīng)賠盡賠、能賠快賠，為出險客戶提供及時的資金支持。
2.針對財產(chǎn)險
銀保監(jiān)會財產(chǎn)險部發(fā)布的《關(guān)于做好財產(chǎn)保險業(yè)新型冠狀病毒感染肺炎疫情保險理賠服務(wù)和保險產(chǎn)品開發(fā)有關(guān)工作的通知》中規(guī)定，要求各財產(chǎn)保險公司要堅決落實中央關(guān)于疫情防控的重要部署，按照銀保監(jiān)會和有關(guān)部門的工作要求，開通保險理賠綠色通道，扎實做好與疫情防控相關(guān)的各項保險理賠服務(wù)。要對感染新型冠狀病毒或受疫情影響受損的出險理賠客戶優(yōu)先處理，適當(dāng)擴(kuò)展保險責(zé)任范圍，做到應(yīng)賠盡賠。
（二）特殊理賠流程及服務(wù)
目前大部分險保險公司均針對疫情開展特殊理賠工作，主要包括（目前各家保險公司公布的具體措施不盡相同，具體以實際公布為準(zhǔn)）：
1.開通7*24小時聯(lián)絡(luò)熱線及線上（網(wǎng)站、微信、手機(jī)APP等）理賠服務(wù)
遵照銀保監(jiān)會下發(fā)相關(guān)通知精神，為嚴(yán)格貫徹和落實中央關(guān)于疫情防控的重要部署，針對本次疫情，各保險公司已開通保險理賠綠色通道，實行7*24全天應(yīng)急聯(lián)絡(luò)熱線。同時，充分利用現(xiàn)代科技手段，號召被保險人通過網(wǎng)站、微信、手機(jī)APP等工具實現(xiàn)線上理賠申請，減少線下人員的接觸。
2.提供專人全程理賠服務(wù)
對于新型冠狀病毒肺炎確診的患者或疑似者，部分保險公司接到報案/通知后，指派專人對接，為客戶提供全程理賠指導(dǎo)服務(wù)。
3.優(yōu)化減少理賠流程及理賠申請材料
為加快理賠進(jìn)度，部分保險公司出臺相應(yīng)措施，優(yōu)化理賠流程并減少理賠申請材料，如通過線上遞交理賠材料，無需另行提供紙質(zhì)材料；無需提供保單即可申請理賠；對因感染新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故、殘疾、重大疾病、醫(yī)療的客戶，根據(jù)實際情況簡化理賠申請材料等。
4.先行賠付
部分保險公司出臺舉措，對于醫(yī)療費(fèi)用金額確定的或因新型冠狀病毒肺炎引起身故、傷殘、重大疾病的客戶可先行賠付，后補(bǔ)齊相關(guān)資料。
5.其他服務(wù)
部分保險公司結(jié)合不同保單產(chǎn)品，出臺個性服務(wù)措施，如有的保險公司，除正常給付保險金外，針對新冠肺炎疫情另行設(shè)立專項慰問金；有的保險公司則針對境外客戶，提供境外旅行理賠、境外醫(yī)療費(fèi)用支付、境外轉(zhuǎn)運(yùn)等服務(wù)。
第五部分 爭議解決
發(fā)生保險理賠爭議的，可通過以下方式予以解決：
一、與保險公司協(xié)商
協(xié)商是指當(dāng)事人根據(jù)《保險法》及相關(guān)法規(guī)、保險合同條款的規(guī)定，在平等自愿的基礎(chǔ)上自行解決糾紛的方式。
在處理因新型冠狀病毒所導(dǎo)致的理賠糾紛中，保險公司通常會尊重銀保監(jiān)會及保險行業(yè)協(xié)會的要求和倡議，充分發(fā)揮保險保障功能，以盡心、貼心、暖心、實心的保險服務(wù)支持疫情防控工作,彰顯保險公司的企業(yè)價值。保險公司還會實施疫情下的特殊理賠措施，適當(dāng)擴(kuò)大保險責(zé)任的范圍，承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任。
保險公司在理賠過程中應(yīng)當(dāng)與客戶進(jìn)行充分的溝通協(xié)商，對于不屬于保險賠付范圍的，保險公司也應(yīng)向客戶予以耐心解釋說明不予理賠所依據(jù)的事實和理由，避免不必要的理賠爭議發(fā)生。
二、向保險公司投訴
根據(jù)《保險消費(fèi)投訴處理管理辦法》【保監(jiān)會令2013年第8號】的規(guī)定：
對于保險公司作出的不予理賠決定有異議的，消費(fèi)者可依據(jù)該管理辦法第九條的規(guī)定，向保險公司進(jìn)行投訴。
保險公司受理投訴后應(yīng)當(dāng)及時組織調(diào)查核實，根據(jù)不同結(jié)果分別作出下列處理決定：
（1）符合理賠條件的，應(yīng)當(dāng)依法履行賠付義務(wù)；
（2）確實不符合理賠條件的，應(yīng)當(dāng)對客戶做好解釋工作；
（3）法律及保險合同對于是否符合理賠條件約定不明確的，應(yīng)當(dāng)按照公平合理的原則與客戶協(xié)商處理。
二、向監(jiān)管部門（銀保監(jiān)會）或其派出機(jī)構(gòu)投訴
根據(jù)《保險消費(fèi)投訴處理管理辦法》【保監(jiān)會令2013年第8號】》的規(guī)定：
客戶如認(rèn)為保險公司或其分支機(jī)構(gòu)在理賠過程中違反有關(guān)保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)規(guī)定，損害自身合法權(quán)益的，可依據(jù)《保險消費(fèi)投訴處理管理辦法》【保監(jiān)會令2013年第8號】第十二條的規(guī)定，依法向監(jiān)管部門或相應(yīng)（分支機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)）派出機(jī)構(gòu)投訴。
監(jiān)管部門或派出機(jī)構(gòu)認(rèn)為屬于本單位所受理投訴范圍的，應(yīng)當(dāng)予以受理并及時組織調(diào)查核實，并告知客戶保險公司或其分支機(jī)構(gòu)是否違反或者涉嫌違反有關(guān)監(jiān)管的法律法規(guī)、相關(guān)規(guī)定及相應(yīng)的處理意見。客戶對于銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)出具的處理意見不服的，可于30日內(nèi)向銀保監(jiān)會申請核查。
監(jiān)管部門或派出機(jī)構(gòu)認(rèn)為投訴事宜雖屬于保險消費(fèi)投訴，但是不屬于本單位負(fù)責(zé)處理的，不予受理，并可以轉(zhuǎn)相關(guān)單位（保險公司及其派出機(jī)構(gòu)）處理。
值得注意的是：銀保監(jiān)會于2020年1月14日發(fā)布《銀行業(yè)保險業(yè)消費(fèi)投訴處理管理辦法》【中國銀行保險監(jiān)督管理委員會令2020年第3號 】，該管理辦法將于2020年3月1日起正式實施，實施后，原《保險消費(fèi)投訴處理管理辦法》（保監(jiān)會令2013年第8號）將廢止。新的《銀行業(yè)保險業(yè)消費(fèi)投訴處理管理辦法》規(guī)定，保險公司是負(fù)責(zé)處理客戶與保險公司之間因購買產(chǎn)品或接受服務(wù)所產(chǎn)生的投訴，銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)保險公司的消費(fèi)投訴處理工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)設(shè)立消費(fèi)投訴轉(zhuǎn)辦服務(wù)渠道，方便客戶反映與保險公司的消費(fèi)糾紛。
三、調(diào)解
以上海為例，上海市保險同業(yè)公會于2004年9月成立了人民調(diào)解委員會，創(chuàng)造性地將人民調(diào)解機(jī)制引入了保險行業(yè)。依托保險行業(yè)內(nèi)的專業(yè)力量，結(jié)合人民調(diào)解機(jī)制的優(yōu)勢，人民調(diào)解委員會成為除訴訟、仲裁之外化解保險糾紛的又一種有效途徑。
2010年8月24日，上海市保險同業(yè)公會、上海市保險學(xué)會與上海市第二中級人民法院，商定建立“聯(lián)合化解保險糾紛工作機(jī)制”(又稱“訴調(diào)對接機(jī)制”)，形成了以市保險同業(yè)公會為軸心，包括市二中院及轄區(qū)10個基層法院、各保險公司在內(nèi)的解決保險矛盾糾紛的新型平臺。
從全國范圍來看，根據(jù)《最高人民法院 中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于在全國部分地區(qū)開展建立保險糾紛訴訟與調(diào)解對接機(jī)制試點(diǎn)工作的通知》，最高人民法院與中國保險監(jiān)督管理委員會（現(xiàn)為銀保監(jiān)會）決定在全國部分地區(qū)聯(lián)合開展建立保險糾紛訴訟與調(diào)解對接機(jī)制試點(diǎn)工作，充分發(fā)揮保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保險行業(yè)組織預(yù)防和化解社會矛盾糾紛的積極作用，依法、公正、高效化解保險糾紛。
四、訴訟/仲裁
如前述協(xié)商、投訴、調(diào)解均處理無果的情況下，客戶可選擇依據(jù)保險合同所約定的爭議解決方式——向人民法院提起訴訟/向仲裁委員會申請仲裁，依法維護(hù)自身合法權(quán)益。
滬公網(wǎng)安備 31010402007129號
