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醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解處理機制初探

2015年第10期    作者: 陸夏巖 李桂湘 盧意光    閱讀 6,916 次

        靜安區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會自2011年8月成立以來，對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)患糾紛進行了有效的調(diào)處和疏導(dǎo)，得到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可。如何更好地處理像上海這樣的特大型城市中心城區(qū)醫(yī)患矛盾，尋求醫(yī)患和諧，維護社會穩(wěn)定，筆者進行了一些有益的探索和研究。

　　

一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

        隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民群眾日益增長的健康需求與地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展不平衡矛盾日益凸顯，大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)療資源合理分配問題亟待解決。在這一背景下，醫(yī)患關(guān)系形勢嚴(yán)峻，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)患關(guān)系日益惡化已是不爭的事實。糾紛產(chǎn)生后，只有少數(shù)的人求助于法律，而大多數(shù)人往往會采取一些非理性的手段：如靜坐、干擾正常工作秩序；拉橫幅、貼大字報等形式貶損醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員聲譽；圍堵辦公室干擾正常就診秩序；將患者抬到醫(yī)院大廳；設(shè)靈堂、掛遺像；打砸醫(yī)院財物、毆打圍攻醫(yī)務(wù)人員。近兩年來，暴力襲醫(yī)、傷醫(yī)案件屢屢發(fā)生，醫(yī)護人員也奮力反抗，甚至出現(xiàn)發(fā)布“停診申明”、將某些患者列為“黑名單”。醫(yī)患雙方維權(quán)的法律意識越來越強烈，但方式方法亟待提高。據(jù)保守估計，上海市2010年醫(yī)患糾紛總量達7萬至9萬件，對社會穩(wěn)定和醫(yī)療秩序造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。

　　靜安區(qū)是上海市的中心城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)既有大型的著名三級甲等綜合性醫(yī)院（2家）、?？漆t(yī)院（3家）、區(qū)級醫(yī)院（8家），也有位于各區(qū)街道的一級醫(yī)院以及一些民營醫(yī)療機構(gòu)，不僅為本市本區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而且也吸引了不少來自全國各地的求醫(yī)者。一旦發(fā)生激烈的醫(yī)患糾紛，社會影響不容輕視。

　　

 二、醫(yī)患糾紛處理經(jīng)歷的不同階段

　　我國對醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故的處理經(jīng)歷了不同的階段：

　　第一階段（1950年至1959年），側(cè)重法院裁判，法院在審理此類案件時，不組織專家進行技術(shù)鑒定，直接傳喚醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬，然后按當(dāng)時的刑法類推適用，追究醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任。這種處理方式引起醫(yī)務(wù)人員的恐懼，最終對患者健康和醫(yī)學(xué)發(fā)展都不利。

　　第二階段（1959年至1977年），側(cè)重衛(wèi)生行政部門定性和處理，法院不受理醫(yī)療糾紛案件，單純由衛(wèi)生行政部門采用行政手段定性處理。衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛時，由于沒有權(quán)力機關(guān)的監(jiān)督，部門利益保護現(xiàn)象嚴(yán)重，這一時期患者利益經(jīng)常受到損害。

　　第三階段（1978年以后），醫(yī)學(xué)與法學(xué)相結(jié)合處理醫(yī)療糾紛，并且對醫(yī)療事故的處理開始進入法制的軌道。1978年5月，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于預(yù)防和處理醫(yī)療事故的暫行規(guī)定（草案）》，1980年9月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于堅決防止醫(yī)療責(zé)任事故的通知》。這些規(guī)章的發(fā)布對醫(yī)療事故的處理起到了一定的作用。與此同時，全國各省、自治區(qū)、直轄市相繼制定了本地區(qū)的醫(yī)療事故處理辦法。所有這些都為我國醫(yī)療事故處理的法制建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

　　國務(wù)院于1987年6月29日發(fā)布了《醫(yī)療事故處理辦法》，該辦法使全國各地對醫(yī)療事故的概念、構(gòu)成、分類、等級、鑒定、處理等有了統(tǒng)一認(rèn)識。各省市結(jié)合本地區(qū)的實際情況，也相繼制定了適用于本行政區(qū)的醫(yī)療事故處理辦法實施細則。隨著時代的發(fā)展，原有的《醫(yī)療事故處理辦法》已遠遠不能適應(yīng)保護患者合法權(quán)益的需要，2002年4月，國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》，對《醫(yī)療事故處理辦法》做出了重大修改，表現(xiàn)在：1、擴大了醫(yī)療事故的范圍；2、規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制門診病歷、住院病歷等客觀醫(yī)療文書，充實了患者知情權(quán)的內(nèi)容；3、將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)改由醫(yī)學(xué)會組織，較為詳細地規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的有關(guān)程序，使醫(yī)療事故鑒定體制初步趨于合理和完善；4、改變了過去醫(yī)療事故處理只能向衛(wèi)生行政部門申請的單一途徑，規(guī)定了醫(yī)療事故爭議也可以由當(dāng)事人自行協(xié)商處理和向人民法院提起民事訴訟；5、將醫(yī)療事故“補償”改為賠償，并對損害賠償內(nèi)容作了較為詳細的規(guī)定。

　　《醫(yī)療事故處理條例》的施行，標(biāo)志著我國對于醫(yī)療事故的處理漸趨完善。但由于該條例沒有關(guān)于“死亡賠償金”的規(guī)定，使得該條例剛實施，就飽受詬病，爭議不斷。

　　2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，客觀上增加了醫(yī)院賠償責(zé)任，特別體現(xiàn)在死亡賠償案件中，加劇了醫(yī)患沖突。

　　

三、醫(yī)患糾紛調(diào)解處理模式的探索

　　為應(yīng)對《醫(yī)療事故處理條例》實施后可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛案件，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，本市也進行了有關(guān)第三方機制參與的調(diào)解模式的探索。2002年9月，上海市所有公立醫(yī)療機構(gòu)以及一些民營醫(yī)療機構(gòu)都參加醫(yī)療事故責(zé)任保險（商業(yè)保險），并成立相應(yīng)的醫(yī)療事故責(zé)任保險處理中心，來調(diào)處醫(yī)患糾紛。但由于制度設(shè)計不完善和從業(yè)人員專業(yè)水平限制，沒有達到將糾紛引出醫(yī)院的初衷，加上是以營利為目的的商業(yè)保險，醫(yī)療事故責(zé)任保險處理成為保險公司不盈利、醫(yī)院不滿意、患者不認(rèn)可的尷尬局面，一些醫(yī)院逐漸退出，有一些醫(yī)療機構(gòu)自行成立“醫(yī)院風(fēng)險基金”來應(yīng)對醫(yī)患糾紛。

　　2006年10月12日，山西省成立了山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，這是全國首家省級醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)機構(gòu)。之后在安徽、江蘇、浙江、上海、北京等地紛紛出現(xiàn)了依托于司法局、居委會、醫(yī)療保險公司或純民間性質(zhì)的第三方調(diào)解機構(gòu)，只是期間運營比較成功的卻寥寥可數(shù)。北京的兩家醫(yī)療糾紛調(diào)解中心與上海2002年推廣醫(yī)責(zé)險時頗為相似，由醫(yī)療責(zé)任險的兩家試點保險公司在2005年分別成立，但依托保險公司設(shè)立的調(diào)解機構(gòu)，并非真正意義上的第三方，其運作成本有保險公司承擔(dān)，其第三方的公正性自然受到質(zhì)疑。同時，我國有著數(shù)量眾多的人民調(diào)解委員會，也嘗試進行醫(yī)患糾紛的調(diào)解，但是這些調(diào)解機構(gòu)普遍面臨著專業(yè)知識缺乏、經(jīng)費拮據(jù)的狀況。受到好評的是，2009年《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》實施后，成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，制定了進行第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解的機制。

　　上海市普陀區(qū)、浦東新區(qū)均在2006年開始嘗試醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作，并進行了有意的探索實踐。2011年6月，上海市正式頒布了《關(guān)于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》，在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的組織，一個完全新型的、不向調(diào)解雙方收取任何費用的醫(yī)患糾紛第三方處理模式，隨即在上海各區(qū)縣出現(xiàn)了。靜安區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會自2011年8月成立，對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)患糾紛進行了有效的調(diào)處和疏導(dǎo)，得到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可。

 

四、國外經(jīng)驗的借鑒

　　ADR即是Alternative Dispute Resolution的縮寫。這一概念源于美國，原來是指20世紀(jì)逐步發(fā)展起來的各種訴訟外糾紛解決方式。現(xiàn)已引申為對世界各國普遍存在的、民事訴訟制度以外的訴訟糾紛解決程序和機制的總稱。這一概念可以根據(jù)字面意義譯為“替代性（或代替性、選擇性）糾紛解決方式”，也可根據(jù)其實質(zhì)意義譯為“審判外（訴訟外或判決外）糾紛解決方式”或“非訴訟糾紛解決程序”、“法院外糾紛解決方式”等。

　　美國、德國、日本等國家已將該機制運用到醫(yī)患糾紛的處理中。國外ADR處理醫(yī)療糾紛發(fā)展趨勢可以概括為以下幾點:

　　1、ADR已成為醫(yī)療糾紛解決的有效手段之一，并逐步為社會接受。

　　2、ADR處理醫(yī)療糾紛專業(yè)化、行業(yè)化程度高。

　　3、ADR處理醫(yī)療糾紛法制化和規(guī)范化程度將不斷提高。

　　4、ADR處理醫(yī)療糾紛受到醫(yī)患雙方認(rèn)可，有效化解大量的醫(yī)療糾紛。

 

五、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解必須具備的條件

　?。ㄒ唬┤嗣裾{(diào)解的基本原則

　　人民調(diào)解制度是從我國傳統(tǒng)的民間調(diào)解發(fā)展而來的，是在我國社會發(fā)展進程中逐步形成的。和其他人民調(diào)解組織一樣，在調(diào)解醫(yī)患糾紛時，其也必須遵循調(diào)解的基本原則。所謂基本原則是指那些貫徹始終并能反映適用對象的客觀需要及其規(guī)律的準(zhǔn)則，在醫(yī)患糾紛調(diào)解的實踐中客觀存在著必須予以遵循的具有根本性指導(dǎo)意義的準(zhǔn)則，如不遵循它們，調(diào)解就很容易喪失其于糾紛解決上的優(yōu)勢甚至是正當(dāng)性。在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解中必須遵循的原則有：一是當(dāng)事人意思自治原則，只有醫(yī)患雙方同意調(diào)解才能進行；二是合法性與合理性相協(xié)調(diào)原則；三是保密原則，保證當(dāng)事人在調(diào)解中可以就與爭議解決有關(guān)的方方面面進行討論，而不用擔(dān)心他們在調(diào)解中的披露日后會對他們構(gòu)成不利。

　?。ǘ┤嗣裾{(diào)解應(yīng)當(dāng)具備公信力

　　作為居中調(diào)解的第三方機構(gòu)，公信力是保證醫(yī)療糾紛調(diào)解工作順利開展的前提。要保證人民調(diào)解機構(gòu)的公信力，應(yīng)當(dāng)保證調(diào)解機構(gòu)在財政和人事上的獨立性，由衛(wèi)生行政以外的部門進行監(jiān)管，并科學(xué)設(shè)計調(diào)解程序，確保公正、客觀的處理醫(yī)療糾紛。

 　　1、調(diào)解機構(gòu)的獨立性。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)解。由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系密切，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門的處理意見很難得到患方的認(rèn)同。醫(yī)調(diào)委則完全獨立于醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門，財政設(shè)立專項經(jīng)費，人民調(diào)解機構(gòu)的所有工作人員應(yīng)當(dāng)是專職人員和兼職人員。

 　　2、調(diào)解程序的科學(xué)性。調(diào)解程序的科學(xué)性是人民調(diào)解能否具備公信力的重要基礎(chǔ)。人民調(diào)解應(yīng)當(dāng)根據(jù)糾紛個案的不同特點，采取多種形式進行調(diào)解，主要形式有——分別約談：是一種簡易形式，主要適用糾紛雙方對立情緒激烈的情況，調(diào)解員采用“背靠背”方式；庭調(diào)形式：類似法庭審理形式，給醫(yī)患糾紛雙方提供溝通平臺，居中調(diào)解。對于案情復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，人民調(diào)解員認(rèn)為有必要時，啟動專家咨詢制度。

　　專家?guī)斐蓡T僅就解決醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，對人民調(diào)解員提出的專業(yè)問題出具分析意見，具體結(jié)論（即是否存在醫(yī)療過失，與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，以及責(zé)任程度）則由人民調(diào)解員根據(jù)案情確定。

　　這就對人民調(diào)解員提出較高的要求，人民調(diào)解員既要有高度的責(zé)任心，還要具備專業(yè)性。

　?。ㄈ┤嗣裾{(diào)解應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)性

　　人民調(diào)解和法院判決最大的區(qū)別所在：人民調(diào)解可能要花大量的精力用于心理疏導(dǎo)和溝通。但如果人民調(diào)解沒有專業(yè)性的保障，僅僅以雙方當(dāng)事人達成一致意見為目標(biāo)，極有可能損害當(dāng)事人合法權(quán)益，也有可能出現(xiàn)顯失公平的調(diào)解書，從長遠來說不利于化解社會矛盾，不利于樹立人民調(diào)解的權(quán)威和公信力。所以，人民調(diào)解應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)性。

　　人民調(diào)解員首先應(yīng)當(dāng)熱心公益，具備人民調(diào)解的豐富經(jīng)驗。同時，人民調(diào)解員還應(yīng)當(dāng)具備心理學(xué)知識，并具備必要的醫(yī)學(xué)和法律知識，可以依據(jù)雙方的陳述歸納出案件的爭議要點，找到雙方的共同點和分歧所在。

　　人民調(diào)解員的專業(yè)性，一方面來源于遴選，比如在退休法官、律師、醫(yī)生、心理師等各種具有豐富社會經(jīng)驗和擅長處理民事糾紛的人員中選擇；另一方面就是培訓(xùn)，逐步探索適合人民調(diào)解的培訓(xùn)制度并建立相應(yīng)的考核機制；再者，人民調(diào)解員的管理制度也關(guān)系到人民調(diào)解員工作的積極性及專業(yè)水平能否得到應(yīng)有的發(fā)揮。

　　在靜安區(qū)登記注冊的律師事務(wù)所眾多，專業(yè)律師是靜安區(qū)的一大人才優(yōu)勢。從本區(qū)律師中挑選了具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)背景的復(fù)合型律師充實到醫(yī)調(diào)委中，擔(dān)任兼職人民調(diào)解員，除了日常接待工作外，還參與到疑難、復(fù)雜案件中，為人民調(diào)解員更好理解醫(yī)學(xué)、法學(xué)問題提供幫助。

　　

六、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的幾個步驟

　?。ㄒ唬?調(diào)解前階段（走進調(diào)解室前）

        讓當(dāng)事人都同意進行調(diào)解可能是整個過程中最困難的階段。面對情緒激動的雙方當(dāng)事人初步了解各方的真實意圖非常重要，特別是要在短時間內(nèi)認(rèn)同調(diào)解員。

        （二） 調(diào)解的開始

        調(diào)解員介紹調(diào)解規(guī)則、調(diào)解處理機制的公正性；調(diào)解人可以一種非正式的方式甚至是幽默的舉措來營造一種和睦友好的氣氛。強調(diào)該程序非正式及協(xié)商一致的本質(zhì)、調(diào)解人的公正性以及當(dāng)事人也負(fù)有尋找他們自己解決方案的責(zé)任。調(diào)解人確保雙方當(dāng)事人有充足的、不被打斷的時間去講述他們的故事。這一點是調(diào)解機制中“非正式”的亮點，使得雙方在無壓力的情形下充分交流。

　?。ㄈ?各當(dāng)事人陳述觀點

        要求雙方盡量有書面材料以及和案件有關(guān)的病史資料等，若一方有困難，幫助其整理歸納。通常是由患方開始表達自己的意見，有的會帶著煩躁或憤怒的心情來到調(diào)解室的，可能需要先調(diào)節(jié)其情緒，可以適度讓其宣泄下情緒，有助于為解決糾紛而必須談?wù)摰膯栴}浮出水面，從而推動理性討論的展開。患方一般對醫(yī)療結(jié)果報有極大的期望值，其實醫(yī)學(xué)所能解決的健康問題是有限的，公眾應(yīng)正確理解醫(yī)學(xué)的局限性，理性對待診療結(jié)果。

　　引導(dǎo)醫(yī)方代表對其的診療行為的是否符合診療常規(guī)以及合法性、合理性等方面進行說明，而不能過分強調(diào)并發(fā)癥或是難以避免的不良反應(yīng)。

　?。ㄋ模┱{(diào)解員主持下的交流

　　通過醫(yī)患雙方的合作性交流或是競爭性交流后，調(diào)解員對其的爭議焦點基本了解清楚，對不同看法梳理并進行歸納和排序；確定替代性方案：調(diào)解員提出方案或是專家咨詢等。同一個建議由調(diào)解員提出往往能容易得到一方或雙方的接受，而由對方提出可能遭到拒絕。努力做到避免僵局的方法，從“富于同情的傾聽者”轉(zhuǎn)換成“現(xiàn)實代言人”。在雙方爭議非常尖銳和激烈時，采取分別和一方當(dāng)事人單獨交流。

　?。ㄎ澹┻_成協(xié)議

　　雙方簽署協(xié)議，督促及時履行（付款、出院手續(xù)等）；對于不能達成協(xié)議的，建議雙方走其他法律程序解決矛盾?！?span>