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【案情簡(jiǎn)介】
2003年7月21日，張某某因干咳、活動(dòng)后氣促等癥，被醫(yī)院收治入院，診斷為間質(zhì)性肺疾病、肺部繼發(fā)感染。8月4日，醫(yī)院建議張某某接受激素治療，言明可能產(chǎn)生“消化道出血、糖尿病、骨質(zhì)疏松等激素副作用”，但影響不大，張某某遂簽字同意，8月7日起接受激素治療。8月30日，張某某出院。2004年12月29日至2005年1月20日、2005年3月10日至28日，張某某又兩次入住醫(yī)院處。三次住院治療，均以激素治療為主，后期張某某有時(shí)感到兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處活動(dòng)不適。出院后，張某某長(zhǎng)期病休家中，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛加劇、活動(dòng)受限。2005年9月28日，外院根據(jù)MR影像，診斷張某某雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，解釋之前大量激素治療可以引起股骨頭壞死。張某某遂與醫(yī)院交涉，申訴至衛(wèi)生局，并經(jīng)區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)、市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療鑒定，但結(jié)論均為不構(gòu)成醫(yī)療事故，認(rèn)為醫(yī)院已告知激素應(yīng)用副作用。在張某某強(qiáng)烈要求下，醫(yī)院提供了2003年8月4日用藥副作用告知病史復(fù)印件，明顯有添加，位于上、下兩行書(shū)寫(xiě)文字之間、字體明顯偏小的“股骨頭壞死”等文字，張某某簽字時(shí)不存在，醫(yī)院亦未告知張某某有此后果。醫(yī)院剝奪了張某某醫(yī)療選擇權(quán)，侵犯了張某某知情同意權(quán)。另，醫(yī)院未明確診斷，即予醫(yī)院使用激素藥物，且超劑量用藥，也未采取積極預(yù)防措施，致惡果發(fā)生。張某某逐起訴醫(yī)院，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)療事故鑒定費(fèi)、職工勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)，并保留后續(xù)治療費(fèi)用、傷殘相關(guān)賠償費(fèi)用的追訴權(quán)利。
對(duì)此，醫(yī)院辯稱(chēng),對(duì)張某某的診療行為無(wú)不當(dāng)之處，甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松系張某某原發(fā)病的對(duì)癥藥物，用藥前已將風(fēng)險(xiǎn)充分告知，不認(rèn)可張某某雙側(cè)股骨頭壞死系激素用藥所致。經(jīng)市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，結(jié)論均為不構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)，不同意張某某訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)法院審理查明，2003年7月21日，張某某因“干咳一年，活動(dòng)后氣促7月”入住醫(yī)院，檢查兩肺呼吸音粗、左下肺可聞及少許濕羅音等，入院診斷為:間質(zhì)性肺疾病、肺部繼發(fā)感染。7月24日，張某某CT影像見(jiàn)雙肺野內(nèi)中外帶見(jiàn)彌漫性細(xì)蜂窩樣改變，伴有毛玻璃影，小葉間隔增厚，病變以雙中下肺野外帶靠后部為重，雙側(cè)胸膜稍有增厚粘連，雙肺間質(zhì)纖維增生，伴間質(zhì)性肺炎。8月7日，醫(yī)院予張某某靜脈甲強(qiáng)龍治療。8月25日，張某某影像CT顯示肺纖維化征好轉(zhuǎn)，醫(yī)院改甲強(qiáng)龍為口服強(qiáng)的松。8月30日，張某某出院，出院診斷為:間質(zhì)性肺疾病，醫(yī)囑帶強(qiáng)的松出院、門(mén)診隨防調(diào)整藥物用量。2004年6月，張某某因左足舟狀骨骨折停用激素治療。2004年12月29日至2005年1月20日，張某某再次入住醫(yī)院。住院期間，醫(yī)院予張某某肺組織活檢。病理報(bào)告內(nèi)容有“左肺（上、下葉）活檢:肺間質(zhì)纖維組織輕度增生和小血管增生，呼吸性細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)大量的巨噬細(xì)胞，可見(jiàn)胸膜下蜂窩肺形成。偏光鏡檢，粉塵顆粒偶見(jiàn)。符合間質(zhì)性肺炎改變”。2005年3月10日，張某某張榮華因干咳、活動(dòng)后氣促兩年余、咳痰、左胸痛一個(gè)月入住醫(yī)院。檢查雙肺呼吸音粗，未及羅音；血常規(guī)檢查白細(xì)胞11.9×109／L，中性84%；血?dú)夥治鰴z查氧分壓63mmHg，氧飽和度92.0%。診斷為:脫屑性間質(zhì)性肺炎；肺部繼發(fā)感染；低氧血癥；肝功能異常。3月16日，張某某胸部CT影像見(jiàn):雙肺外帶見(jiàn)網(wǎng)格狀影、磨玻璃影，邊緣模糊。雙肺透光度增強(qiáng)，多發(fā)囊狀透光影。3月18日，醫(yī)院考慮張某某DIP、肺部感染、低氧血癥，予強(qiáng)的松口服及對(duì)癥治療。3月26日，張某某一般情況好，癥狀有好轉(zhuǎn)。3月28日，張某某出院，醫(yī)囑繼續(xù)服藥、一周后復(fù)查肝功能、每月門(mén)診隨防。2005年9月23日，張某某因下肢放射痛等癥，赴外院門(mén)診。9月28日，該院影像診斷發(fā)現(xiàn)張某某雙側(cè)股骨頭壞死。2006年3月1日，張某某經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定，評(píng)定為完全喪失勞動(dòng)能力。
區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)就醫(yī)療爭(zhēng)議組織首次鑒定，專(zhuān)家鑒定組分析:根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及肺活檢病理報(bào)告，醫(yī)院對(duì)張某某的診斷是明確的；DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）的治療，激素有適應(yīng)癥；股骨頭無(wú)菌性壞死系激素副作用引起，事前曾告知張某某激素應(yīng)用可能發(fā)生的副作用；根據(jù)以上情況，醫(yī)院診斷、治療均符合診療常規(guī)，故不構(gòu)成醫(yī)療事故。
市醫(yī)學(xué)會(huì)就醫(yī)療爭(zhēng)議組織再次鑒定，專(zhuān)家鑒定組分析:醫(yī)院對(duì)張某某的診治，間質(zhì)性肺疾病診斷正確，使用糖皮質(zhì)激素有明確指征，用藥劑量及療程符合該疾病的治療規(guī)范；脫屑性間質(zhì)性肺炎是間質(zhì)性肺疾病的一種類(lèi)型，張某某肺活檢病理報(bào)告見(jiàn)大量巨噬細(xì)胞，支持疾病診斷；張某某股骨頭壞死系糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，依據(jù)現(xiàn)有資料表明醫(yī)院已告知張某某；根據(jù)職業(yè)病科會(huì)診意見(jiàn)和臨床影像學(xué)及病理學(xué)資料均不支持矽肺診斷。結(jié)論:本案醫(yī)療爭(zhēng)議不構(gòu)成醫(yī)療事故。
法院審理中，張某某張榮華提供醫(yī)院2003年8月4日病史復(fù)印件一張，內(nèi)容為:“由于患者拒絕胸腔鏡檢查，考慮患者本身疾病，經(jīng)李主任查房看過(guò)病人后，囑用甲強(qiáng)龍予以治療。用激素治療可能出現(xiàn)消化道出血、糖尿病、骨質(zhì)疏松等激素副作用，患者家屬對(duì)此表示理解，并要求治療，以簽字為證:張某某”，其中“消化道出血”、“糖尿病”之間有小字體插入書(shū)寫(xiě)“高血壓”，“骨質(zhì)疏松等激素”上部有小字體插入書(shū)寫(xiě)“低血鉀機(jī)會(huì)感染、骨折、股骨頭壞死”。
張某某認(rèn)可“張某某”系本人簽名，但稱(chēng)簽字時(shí)無(wú)“高血壓、低血鉀機(jī)會(huì)感染、骨折、股骨頭壞死”等文字，醫(yī)院也沒(méi)有告知該四項(xiàng)用藥風(fēng)險(xiǎn)；該份病史系市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定后取得，鑒定時(shí)對(duì)醫(yī)院添加的告知無(wú)從否認(rèn)，故對(duì)兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議。
醫(yī)院認(rèn)可該份病史中大、小字體書(shū)寫(xiě)的激素副作用告知非一次形成，稱(chēng)病史記載激素副作用已由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師同時(shí)全部告知張某某，但臨床醫(yī)師執(zhí)筆時(shí)僅記載“消化道出血、糖尿病、骨質(zhì)疏松等”，主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)遺漏后用紅筆小體字添加“高血壓、低血鉀機(jī)會(huì)感染、骨折、股骨頭壞死”。
張某某另提供醫(yī)院2005年3月18日病史復(fù)印件一張，內(nèi)容有:“現(xiàn)考慮間質(zhì)性肺疾?。?/span>DIP可能），需長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用此類(lèi)激素可產(chǎn)生如下副作用:高血壓、高血糖、低血鉀、高血脂、肥胖、骨質(zhì)疏松、抵抗力降低、機(jī)會(huì)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死等各類(lèi)副反應(yīng)，委托人表示理解，并愿意接受激素治療措施。簽字為證:張某某”。
就張某某主張的2003年8月4日醫(yī)院用藥告知不當(dāng)一節(jié)，本院向市醫(yī)學(xué)會(huì)咨詢(xún)，該會(huì)回復(fù):若醫(yī)院當(dāng)日未將“高血壓、低血鉀機(jī)會(huì)感染、骨折、股骨頭壞死”等激素用藥副作用充分告知張某某，系用藥告知義務(wù)履行有瑕疵，但生命與臟器官之選，必首選生命，醫(yī)院用藥對(duì)癥，原、醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議不構(gòu)成醫(yī)療事故。
法院認(rèn)為，區(qū)、市醫(yī)學(xué)會(huì)分別組織的兩次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，均確定醫(yī)院對(duì)張某某疾病診斷正確、使用糖皮質(zhì)激素藥物有明確指征、用藥劑量及療程符合治療規(guī)范，無(wú)證據(jù)證明醫(yī)院對(duì)張某某的病情診斷、藥物選擇使用、劑量等存在過(guò)錯(cuò)，故張某某稱(chēng)醫(yī)院對(duì)其診斷、用藥不當(dāng)，依據(jù)不足，無(wú)法采信。醫(yī)院認(rèn)為已妥盡激素用藥告知義務(wù)，告知行為見(jiàn)病史記載，有張某某簽字為證。但張某某堅(jiān)持認(rèn)為，2003年8月4日，醫(yī)院告知用藥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不包括“股骨頭壞死”等小體字。當(dāng)日病史從書(shū)寫(xiě)痕跡分析，系兩次形成，醫(yī)院亦認(rèn)可小體字系添加，現(xiàn)醫(yī)院無(wú)證據(jù)證明添加文字行為征得張某某同意，或者張某某知情，故不能認(rèn)定醫(yī)院在2003年8月4日向張某某完全履行了告知糖皮質(zhì)激素藥物使用風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)。市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，均認(rèn)為張某某股骨頭壞死系糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。作為科學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)分支學(xué)科或者作為龐大社會(huì)體系中的一個(gè)職業(yè)，醫(yī)生對(duì)健康影響因素的改變能力是有限的，也無(wú)擔(dān)負(fù)解決所有健康問(wèn)題的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷和治療仍在不斷探索中，手段和方法尚需通過(guò)臨床實(shí)踐逐步完善，即使對(duì)于診斷明確、治療正確的病癥，由于個(gè)體差異，藥物毒副作用的影響也不盡相同，醫(yī)療結(jié)果也會(huì)有顯著差別。張某某所患疾病，現(xiàn)階段除激素用藥治療手段外，尚無(wú)其他更佳治療方案選擇，從而規(guī)避激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。且醫(yī)院雙側(cè)股骨頭壞死系長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物的積累反應(yīng)，醫(yī)院用藥告知義務(wù)的履行，也非全部有瑕疵。雖然2003年8月4日醫(yī)院履行告知義務(wù)有瑕疵，但考慮到醫(yī)院予張某某的治療方案是正確的，也基本盡到了采取合理、正確的醫(yī)療措施的職責(zé)，故對(duì)于張某某因使用糖皮質(zhì)激素引起的股骨頭壞死而造成的損失，醫(yī)院負(fù)擔(dān)相關(guān)民事賠償責(zé)任的20%為宜。
【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】
醫(yī)院是否履行了用藥風(fēng)險(xiǎn)告知。
【律師訴訟策略】
本律師就本案提出如下代理意見(jiàn)：
一、被告在用藥前沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)。
由本案被告事后擅自添加篡改告知書(shū)的行為，可見(jiàn)被告本身是知道激素治療可能造成股骨頭壞死的，但是告知的時(shí)候，被告疏忽遺漏了。也就是說(shuō)被告在告知用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)股骨壞死，但沒(méi)有預(yù)見(jiàn)，沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)。
二、被告在用藥前沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。
根據(jù)被告事后擅自添加篡改的告知書(shū)和醫(yī)學(xué)會(huì)向法院作出的補(bǔ)充意見(jiàn)及一審判決的認(rèn)定，可以認(rèn)定被告在用藥前沒(méi)有履行告知義務(wù)。
三、被告在用藥后沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)。
被告既然明知激素治療可能發(fā)生股骨頭壞死，那么就應(yīng)當(dāng)在用藥后采取相應(yīng)的跟蹤監(jiān)測(cè)措施（如控制劑量、使用時(shí)間，定期監(jiān)測(cè)骨密度，定期監(jiān)控骨盆X線(xiàn)片，配合使用鈣劑，提醒患者注意不過(guò)量飲酒，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒?dòng)等）以預(yù)防激素治療副作用的發(fā)生、發(fā)展。然而，被告卻沒(méi)有采取任何措施，對(duì)于激素副作用完全是抱著放任的態(tài)度，極不負(fù)責(zé)任。
四、被告在副作用發(fā)生后沒(méi)有盡到醫(yī)療救治義務(wù)。
原告股骨頭壞死發(fā)生后，就向被告反映，但是被告并沒(méi)采取任何治療措施來(lái)防止損害后果的擴(kuò)大。相反，被告只是一味推卸責(zé)任，篡改告知書(shū)，誤導(dǎo)鑒定，逃避責(zé)任，沒(méi)有盡到救治義務(wù)。
【訴訟心得】
醫(yī)療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性，在判斷醫(yī)院是否承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任時(shí)，不是以結(jié)果論，也就是說(shuō)并非患者出現(xiàn)損害后果，醫(yī)院就要賠償。只有在醫(yī)院診斷不合規(guī)時(shí)才可能需要承擔(dān)責(zé)任。本案，醫(yī)院未履行告知義務(wù)便是重大違規(guī)行為，而該等違規(guī)行為與患者損害后果之間亦存在因果關(guān)系，故應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
【案件辦理的典型意義】
本案爭(zhēng)議的醫(yī)療告知是目前醫(yī)療糾紛的主要爭(zhēng)議之一。根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)院在診療過(guò)程中負(fù)有告知義務(wù)，患者享有對(duì)治療后果的知情權(quán)，并在此基礎(chǔ)上權(quán)衡利益輕重以選擇是否接受治療。知情權(quán)是公民人身權(quán)的組成部分，是一種與公民生命健康權(quán)相關(guān)的人格權(quán)利。本案中醫(yī)院未履行法定告知義務(wù)，侵害患者知情權(quán)本身就是一種醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中，其執(zhí)業(yè)活動(dòng)不但應(yīng)當(dāng)以救死扶傷、防病治病為宗旨，還應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，以保證患者的基本權(quán)利不受侵犯。
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