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醫(yī)療損害責(zé)任的競合及選擇

2015年第10期    作者: 余 庭 都培麗    閱讀 7,087 次

　　醫(yī)療損害糾紛中，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任和醫(yī)療損害違約責(zé)任的選擇是關(guān)鍵。本文以一則案例為切入點對醫(yī)療損害責(zé)任的競合及司法實踐中的處理進行探討。

 

　　一、案情簡介

　　楊女士38歲時懷孕，后一直在甲衛(wèi)生服務(wù)中心就診接受產(chǎn)前檢查。待其懷孕19+4周后甲衛(wèi)生服務(wù)中心才為其建立孕冊及產(chǎn)前檢查卡。甲衛(wèi)生服務(wù)中心建冊篩查后，因楊女士屬高齡產(chǎn)婦且有過流產(chǎn)經(jīng)歷，故將楊女士列為重點孕婦，并開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院乙醫(yī)院產(chǎn)檢。乙醫(yī)院接診后對楊女士的妊娠風(fēng)險預(yù)警評估為黃色預(yù)警，并對楊女士進行過幾次產(chǎn)檢。臨近預(yù)產(chǎn)期時楊女士入住乙醫(yī)院，并于入院第二日生下一名新生兒。經(jīng)醫(yī)生診斷，該新生兒下肢畸形，右側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下缺失，左側(cè)足內(nèi)翻。楊女士認為，甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院多次對楊女士進行超聲檢查，均未告知胎兒存在畸形情況。另外，胎兒大畸形篩查是產(chǎn)檢中的必要項目，且楊女士系高齡產(chǎn)婦且又不良孕產(chǎn)史，胎兒畸形幾率非常高，但甲衛(wèi)生中心和乙醫(yī)院均未對胎兒進行此項檢查，導(dǎo)致楊女士喪失了對胎兒知情權(quán)及未能終止不良妊娠生下畸形兒的后果。

 

　　二、案件梳理分析

　　在經(jīng)辦此案過程中，主要的問題在于：一是楊女士與甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院之間的法律關(guān)系；二是新生兒可否提起訴訟。

　　關(guān)于第一個問題，即楊女士和甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院之間的法律關(guān)系。楊女士到甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院就診接受產(chǎn)前檢查及分娩，先后分別與其建立了醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系。楊女士通過支付相關(guān)費用，到甲衛(wèi)生服務(wù)中心接受產(chǎn)前檢查，至乙醫(yī)院接受產(chǎn)檢和分娩，甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院為楊女士提供孕期檢查，開具藥物，告知相關(guān)注意事項等醫(yī)療服務(wù)，雙方之間形成了醫(yī)療契約法律關(guān)系。甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院若未能提供全面、安全的醫(yī)療服務(wù)，未盡告知義務(wù)或告知不足，則構(gòu)成違約。同時，由于甲衛(wèi)生服務(wù)中心未能及時建卡、轉(zhuǎn)診，甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院未能提供胎兒畸形大篩查等醫(yī)療檢查服務(wù)，導(dǎo)致楊女士未能及時得知胎兒屬畸形并將其生下，甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院的違約行為已然侵犯了楊女士的知情權(quán)和終止妊娠選擇權(quán)，構(gòu)成了侵權(quán)。

　　由此，甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院對楊女士都同時構(gòu)成了醫(yī)療損害違約責(zé)任和醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的競合。那么，楊女士是否可以對兩家醫(yī)療單位同時選擇違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，抑或擇一違約責(zé)任、擇一侵權(quán)責(zé)任呢？

　　關(guān)于第二個問題，即新生畸形兒可否作為訴訟主體。在絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件中，極少有新生兒會作為原告起訴醫(yī)方。根據(jù)法律規(guī)定，胎兒一旦出生并存活，就屬于法律上的公民，即具有民事權(quán)利能力，以及與此相適應(yīng)的民事訴訟權(quán)利能力。由于甲衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療過錯和乙醫(yī)院的告知不足，導(dǎo)致新生兒出生后先天性缺陷，這勢必會對其今后的生活帶來不便，也勢必對其精神造成無比痛苦。故本案同時以新生兒為原告對甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院一并提起訴訟，那該訴訟中是否同樣存在侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合？

   

三、醫(yī)療損害責(zé)任的競合理論

　　民事責(zé)任競合來源于法律規(guī)范競合理論，不過現(xiàn)代法律都作抽象規(guī)定，并且從各種不同的角度對社會生活加以規(guī)范。所以，經(jīng)常發(fā)生同一個事實符合幾個法律規(guī)范的要件，致使這幾個法律規(guī)范競合。我國法律允許民事責(zé)任競合，因此在醫(yī)療損害賠償訴訟中，受損害人可依《合同法》要求對方承擔(dān)違約責(zé)任，也可依《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定來追究醫(yī)方的侵權(quán)責(zé)任。

　　在中外法學(xué)界因醫(yī)療損害行為所導(dǎo)致的民事責(zé)任中，關(guān)于違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合，主要有以下三種不同的學(xué)說：

　　（一）法條競合說

　　該學(xué)說主要基于一般規(guī)定和特殊規(guī)定之間的關(guān)系來確定適用的責(zé)任。該學(xué)說認為侵權(quán)責(zé)任規(guī)定為一般規(guī)定，違約責(zé)任規(guī)定為特殊規(guī)定。因此，根據(jù)特別規(guī)定優(yōu)于一般規(guī)定的原則，在發(fā)生符合兩種規(guī)定的同一事實時，只能適用違約責(zé)任。但這一理論很難適用于醫(yī)療損害糾紛中，因為醫(yī)療糾紛往往涉及的是人的生命、健康等人身權(quán)，而這一權(quán)利單靠違約責(zé)任是難以彌補的，且容易導(dǎo)致醫(yī)方與受損害方之間利益的失衡。

　?。ǘ┱埱髾?quán)競合說

　　該學(xué)說認為，一個損害事實既符合違約責(zé)任又符合侵權(quán)責(zé)任，實際上構(gòu)成兩個請求權(quán)的基礎(chǔ)，即侵權(quán)損害賠償請求權(quán)和違約損害賠償請求權(quán)。而受損害人同時擁有兩個請求權(quán)，具體行使哪種請求權(quán)由受損害人自行選擇。這一理論實際上給了受損害人極大的自主權(quán)，主要目的是為了保護受損害人的利益，給受損害人最大程度的救濟。

　?。ㄈ┱埱髾?quán)規(guī)范競合說

　　該學(xué)說認為，醫(yī)療糾紛中的一個行為雖然同時符合侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的構(gòu)成要件并產(chǎn)生了一定請求權(quán)，但實質(zhì)上只存在一個獨立的請求權(quán)，只不過該請求權(quán)有兩種法律依據(jù)。所以，受損害人應(yīng)選擇最有利的法律規(guī)范來維護自身的利益需要。在醫(yī)療糾紛中，受損害人在結(jié)合契約關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系這兩個規(guī)范時，應(yīng)從對自己最有利的法律規(guī)范的角度行使請求權(quán)。

　　通過以上學(xué)說我們可以清楚地看到，請求權(quán)競合說是值得采納的，因為這一理論的目的就是為了讓受損害人得到最大程度的保護和救濟，這一理論也凸顯了人之所以作為人的價值，盡管說人的生命健康無法用事后的任何幫助來衡量，但是這一學(xué)說是想盡最大的可能來彌補受損害人的損害。

 

四、醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的比較

　　學(xué)術(shù)界一般認為，在侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任競合的場合，受損害人以侵權(quán)為理由還是以債務(wù)不履行為理由提起損害賠償，其結(jié)果是不同的。受損害人在選擇請求權(quán)時，應(yīng)考慮到醫(yī)療損害違約責(zé)任和醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的不同，選擇行使對自己有利的請求權(quán)。具體來說，醫(yī)療損害的違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾方面：

　　（一）構(gòu)成要件不同

　　在醫(yī)療損害糾紛中，侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成需要包含醫(yī)務(wù)人員的過錯、醫(yī)療行為、損害結(jié)果以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系；違約責(zé)任只需醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)務(wù)人員）存在違約行為。

　　（二）歸責(zé)原則與舉證責(zé)任不同

　　違約責(zé)任依據(jù)我國《合同法》采嚴格責(zé)任原則，因為醫(yī)療合同性質(zhì)的特殊性，決定了診療債務(wù)是一種手段債務(wù)，而不是結(jié)果債務(wù)。因此，只要認定醫(yī)師在診療過程中，沒有認真履行其注意義務(wù)，就可以認定其違約，就要承擔(dān)違約責(zé)任的不利后果。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，如果受損害人以醫(yī)方侵犯其身體健康權(quán)為由，提出侵權(quán)責(zé)任的請求權(quán)，應(yīng)采過錯責(zé)任原則。也就是說，受損害人必須要證明存在醫(yī)療損害事實，醫(yī)師有醫(yī)療過失，并且損害事實與醫(yī)療過失有因果關(guān)系等構(gòu)成侵權(quán)行為的要素，醫(yī)方才可承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。

　　與歸責(zé)原則相對應(yīng)，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任中，受損害人要想向醫(yī)方主張權(quán)利，須證明自己在醫(yī)院就診時受到了損害，此損害可推定由醫(yī)方造成，并同時需證明損害行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系以及醫(yī)方存在過錯，醫(yī)方須對此損害證明自己沒有過錯，否則將承擔(dān)不利的后果。違約責(zé)任中實行“誰主張、誰舉證”的原則，受損害人要想向醫(yī)方主張權(quán)利，只須證明自己在醫(yī)院就診時受到了損害，除非醫(yī)方能證明其沒有違約或有免責(zé)事由的出現(xiàn)。

　?。ㄈ┴?zé)任范圍和計算方式不同

　　根據(jù)我國《合同法》的規(guī)定，違約損害賠償范圍不得超過訂立合同時應(yīng)當預(yù)見到的違約可能造成的損失，且賠償范圍主要是財產(chǎn)損失的賠償，一般不包括對身體損害的賠償和精神損害的賠償責(zé)任；而侵權(quán)責(zé)任的賠償范圍不僅包括直接損失，還應(yīng)包括間接損失，損害賠償范圍不僅包括財產(chǎn)損失，而且包括人身傷害和精神損害的賠償。因此，受損害人針對人身損害依據(jù)醫(yī)療違約責(zé)任提出賠償?shù)模蚺c合同債務(wù)無關(guān)難以享受到違約責(zé)任中應(yīng)當預(yù)見到的財產(chǎn)利益。若受損害人以侵權(quán)損害賠償行使請求權(quán)，醫(yī)方在承擔(dān)財產(chǎn)損失的同時，還要承擔(dān)因其醫(yī)療損害行為給受損害人造成的精神損害。

　　對醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任提出的賠償，應(yīng)根據(jù)相關(guān)的法律規(guī)定，按照醫(yī)療糾紛發(fā)生地居民平均生活費計算。而在醫(yī)療損害違約責(zé)任中，醫(yī)方與受損害人之間可以約定賠償金的數(shù)額或者計算方法。

　　（四）訴訟時效不同

　　根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的訴訟時效為1年，醫(yī)療損害違約責(zé)任的時效期間為2年。

 

五、司法實踐中醫(yī)療損害糾紛的處理

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　　經(jīng)過分析，楊女士與甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院之間都既符合醫(yī)療損害違約責(zé)任又符合醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任。而在起訴時，考慮到以侵權(quán)責(zé)任為訴訟基礎(chǔ)，可以要求醫(yī)方承擔(dān)精神損害撫慰金，楊女士最終選擇以醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任為基礎(chǔ)對兩醫(yī)療單位同時提起訴訟。由于新生兒與甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院之間生前不可能建立醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系，故僅能以醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任為基礎(chǔ)提起訴訟。因兩個訴訟被告相同，案件事實一致，法院最終合并審理。

　　在醫(yī)療損害侵權(quán)的責(zé)任下，由楊女士和新生兒承擔(dān)舉證責(zé)任。在確認甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院是否存在過錯及其違約行為時，由于醫(yī)療契約已經(jīng)終止，而且醫(yī)療服務(wù)行為業(yè)已完成，到訴訟階段再舉證已非常困難。楊女士和新生兒在此情況下向區(qū)醫(yī)學(xué)會提出了司法鑒定，但區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果認為甲衛(wèi)生服務(wù)中心和乙醫(yī)院均不構(gòu)成對楊女士和新生兒的醫(yī)療損害責(zé)任。楊女士和新生兒對此鑒定結(jié)果不服，向市醫(yī)學(xué)會再次申請司法鑒定，市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果推翻了區(qū)醫(yī)學(xué)會的部分鑒定結(jié)果，確認甲衛(wèi)生服務(wù)中心存在醫(yī)療過錯，對楊女士構(gòu)成四級人身醫(yī)療過錯，且責(zé)任程度為次要責(zé)任。最終法院采納了市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果，判決甲衛(wèi)生服務(wù)中心向楊女士和新生兒分別賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金；法院考慮到乙醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中存在告知不足，導(dǎo)致畸形新生兒的出生，判決其對楊女士和新生兒分別給予一定的補償。對于楊女士提出的其他訴訟請求，法院以新生兒屬先天性畸形與甲衛(wèi)生服務(wù)中心、乙醫(yī)院無因果關(guān)系為由駁回了其訴訟請求。

　?。ǘ嵺`中醫(yī)療糾紛的處理

　　從我國的司法實踐來看，法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時，一般按侵權(quán)責(zé)任處理。這種處理方式確實減少了法院在援引法律、確定責(zé)任等方面的麻煩。但也在一定程度上限制了受損害人選擇請求權(quán)的自由，阻礙了醫(yī)療服務(wù)制度的創(chuàng)設(shè)。

　　筆者認為，一般的醫(yī)療行為產(chǎn)生基礎(chǔ)為醫(yī)方與受損害人之間的醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)方不履行義務(wù)導(dǎo)致違約，這一行為同時又侵犯了受損害人的人身及財產(chǎn)利益，構(gòu)成侵權(quán)?？梢哉f，醫(yī)療損害責(zé)任是一種違約行為導(dǎo)致違約后果和侵權(quán)后果同時出現(xiàn)而應(yīng)承擔(dān)的一種責(zé)任。一般情況下，受損害人選擇醫(yī)療侵權(quán)訴訟，可以要求一定的精神損害賠償金，如本文案例。但有些案件選擇醫(yī)療違約責(zé)任訴訟可能會得到更多的事前防范及事后保障，這就需要根據(jù)個性化服務(wù)具體案件的情況來判斷。因此，應(yīng)以何種請求權(quán)提起訴訟，以求得到法律的保護，應(yīng)由受損害人自主選擇。

　　在絕大多數(shù)醫(yī)療案件中，受損害方一般都至少是兒童、成年人，新生兒提起訴訟的少之又少，但這并不能否認新生兒作為訴訟主體的合法地位。據(jù)了解，我國目前的出生缺陷總體發(fā)生率在5.6%，圍產(chǎn)期出生缺陷率近年來呈上升趨勢，出生缺陷已經(jīng)成為嬰兒死亡的主要原因，也是我國兒童殘疾的主要原因。而醫(yī)方的產(chǎn)前檢查作為重要的環(huán)節(jié)，通過產(chǎn)前篩查可以確保早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免更多畸形兒的出生。根據(jù)當前醫(yī)療現(xiàn)狀及司法實踐，新生兒成為訴訟主體將十分必要。

　　另外，在醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛中，受損害人申請司法鑒定已成為主要的一種舉證方式。通過司法鑒定專業(yè)手段判斷醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)行為是否合理，新生兒的缺陷究竟是先天性的，還是醫(yī)方在用藥、檢查時的錯誤，或者是告知不足抑或分娩時操作不當導(dǎo)致，這些情況都足以證明醫(yī)方的過錯以及與新生兒缺陷的因果關(guān)系。同樣，這些情況相對于產(chǎn)婦也證明了醫(yī)方的違約行為。但除了司法鑒定外，特別是在當今提倡個性化醫(yī)療服務(wù)及移動醫(yī)療發(fā)展的過程中，人們在接受醫(yī)療服務(wù)時也要做好證據(jù)的收集工作，以免在訴訟中因證據(jù)不足而無法獲得相應(yīng)的損害賠償或違約賠償，無法維護自己的合法權(quán)益。

　　在當今階段，醫(yī)療糾紛多發(fā)，為受損害人爭取更多的賠償利益無可厚非，因為只有這樣才能彌補他們的精神痛苦，但我們更應(yīng)關(guān)注的是如何設(shè)置責(zé)任預(yù)構(gòu)及選擇追責(zé)的路徑來進一步提升醫(yī)方的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平，這才是減少醫(yī)療糾紛最根本的途徑。