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一、立法背景
據(jù)李強(qiáng)介紹，市司法局自2006年起即開始組織該規(guī)章的起草工作。起草工作從擴(kuò)展人民調(diào)解工作的業(yè)務(wù)領(lǐng)域開始，當(dāng)時(shí)已經(jīng)有部分區(qū)縣將人民調(diào)解拓展到醫(yī)患糾紛調(diào)解領(lǐng)域。2008年，市司法局和市衛(wèi)生局就人民調(diào)解如何介入醫(yī)患糾紛的問題聯(lián)合頒布了一份文件。
自2010年起，社會(huì)上醫(yī)患間矛盾日益激烈，各種醫(yī)患糾紛也層出不窮，開始引起本市相關(guān)部門的高度關(guān)注。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)患糾紛解決途徑，特別是雙方自行協(xié)商、行政介入處理及法律訴訟等方式均存在一定弊端，并不能及時(shí)、有效、充分地化解醫(yī)患之間的激烈矛盾。因此，自2010年起，市政府開始考慮將調(diào)解作為化解醫(yī)患矛盾的特殊手段，擴(kuò)大其在解決醫(yī)患糾紛中的作用，并開始著手組織該方面的相關(guān)工作。
2011年上半年，上海某醫(yī)院發(fā)生一起嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，引起市政府的高度關(guān)注。2011下半年，在調(diào)研的基礎(chǔ)上，上海市就醫(yī)患糾紛調(diào)解出臺(tái)了行政性規(guī)范文件。在文件中，市政府提出很多建議并對(duì)人民調(diào)解組織如何參與醫(yī)患糾紛調(diào)解制定了比較詳盡的規(guī)定。政府對(duì)人民調(diào)解組織的經(jīng)濟(jì)保障力度顯著增強(qiáng)。眾所周知，先前的人民調(diào)解，無論調(diào)解法還是司法局的相關(guān)規(guī)定中的調(diào)解，均僅僅著眼于解決一些社區(qū)糾紛及家長(zhǎng)里短的鄰里糾紛。此外，先前的調(diào)解員大多來自居委會(huì)，若由其負(fù)責(zé)醫(yī)患糾紛調(diào)解，顯然不合適。于是，如何在人民調(diào)解中尋找一批不僅具備法律知識(shí)而且具有醫(yī)療方面處理能力的專業(yè)人士來處理醫(yī)患糾紛被提上議程。若仍照先前，完全由調(diào)解組織自我保障、自我管理的模式進(jìn)行醫(yī)患糾紛調(diào)解，其作用微乎其微。上海市政府2011年頒布的處理醫(yī)患糾紛方面文件，對(duì)人民調(diào)解組織給予了強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)保障，并同時(shí)爭(zhēng)取獲得其它相關(guān)部門支持。
該文件頒布距今已有兩年。在這兩年的實(shí)際工作中，主要存在以下問題：一方面是法制保障問題。雖然市政府頒布的文件中已有相關(guān)規(guī)定，但該文件僅是政府出臺(tái)的規(guī)范性文件，其法律效力顯然還不夠強(qiáng)；另一方面，不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是相關(guān)部門，其履行職責(zé)的能力相對(duì)較弱。在這背景下，市政府明確要求在借鑒其他各省市相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高相關(guān)規(guī)范文件的效力層級(jí)，即針對(duì)該問題制訂地方政府規(guī)章。
關(guān)于醫(yī)患糾紛解決工作的相關(guān)地方政府規(guī)章的起草和制定，在其他省市多由衛(wèi)生監(jiān)管部門承擔(dān)，但考慮到醫(yī)患糾紛解決的社會(huì)影響及其牽涉到大量法律和社會(huì)調(diào)解問題，2013年市政府下文，委派市司法局成立專項(xiàng)工作小組承擔(dān)有關(guān)醫(yī)患糾紛的規(guī)章起草工作。工作小組經(jīng)調(diào)研論證并聽取多方意見，歷時(shí)數(shù)月形成《草案》，《草案》著重于醫(yī)患糾紛調(diào)解解決程序。醫(yī)患糾紛調(diào)解事項(xiàng)將作為本次規(guī)章中的主要內(nèi)容，相關(guān)規(guī)定將占到相當(dāng)大的篇幅。
在《辦法》起草過程中，主要碰到的問題如下：一是醫(yī)患糾紛的定義；二是政府主導(dǎo)和社會(huì)參與的問題；三是關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得就三萬元以上賠償額的糾紛自行協(xié)商；四是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；五是專家咨詢，包括專業(yè)性、權(quán)威性的加強(qiáng)。
二、認(rèn)真研究醫(yī)患糾紛的客觀規(guī)律，是本次立法的基點(diǎn)
沈濤認(rèn)為，醫(yī)患糾紛的定義同樣值得研究。按目前之定義，醫(yī)患糾紛是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中與患者發(fā)生的爭(zhēng)議。這個(gè)定義和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的定義側(cè)重點(diǎn)略有不同。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中，醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生的管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和職能規(guī)定規(guī)范，造成患者人身損害。目前規(guī)章將醫(yī)患糾紛定義為與患者發(fā)生的爭(zhēng)議，但是如果發(fā)生患者死亡的案件，那就是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者近親屬發(fā)生的爭(zhēng)議。故建議對(duì)其進(jìn)行修改，使表述更加準(zhǔn)確。
三、病歷的復(fù)制封存一直是醫(yī)患糾紛中的焦點(diǎn)問題
病歷的復(fù)制問題，在于主觀病歷即病程記錄到底能否復(fù)制。目前，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和其他法律規(guī)定只是列舉，但并無提到不可以復(fù)制，即并沒有法律明文禁止復(fù)制病程記錄。與會(huì)律師認(rèn)為，《辦法》制定中“若公然允許復(fù)制病程記錄，可能會(huì)使醫(yī)生在日后治療過程中受到一定影響”的顧慮相對(duì)保守。
病歷的封存問題，重點(diǎn)在于現(xiàn)在病歷封存中對(duì)一些細(xì)節(jié)問題的考慮仍然欠缺。無論是原來的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，還是其它相關(guān)法律規(guī)定，只規(guī)定了封存的程序和時(shí)間，而具體封存的流程，并沒有作明確規(guī)定，如封存之后如何開列清單。陸夏巖表示，作為律師，代理過患方，也代理過醫(yī)方，對(duì)于醫(yī)患糾紛的復(fù)雜性和艱巨性深有體會(huì)。病歷的封存是一個(gè)焦點(diǎn)問題。封存后，是永久封存，還是兩年后可以解封，需要明確規(guī)定，也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)封存期限進(jìn)行立法。
欒曉麗認(rèn)為，無論是封存醫(yī)院的病歷還是患方保管的門診病歷，都是處置醫(yī)患糾紛必走的一步?；挤奖９艿拈T診病歷應(yīng)當(dāng)明確，病歷封存前后的保管方，提出封存的條件，封存病歷的頁碼數(shù)條。倘若對(duì)此無統(tǒng)一規(guī)定，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，常常發(fā)生很大的爭(zhēng)議。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)無及時(shí)按法律規(guī)定封存病歷應(yīng)承擔(dān)的法律后果，也值得探討。與會(huì)律師認(rèn)為，倘若沒有對(duì)法律責(zé)任方面的相關(guān)規(guī)定，立法的意圖往往很難實(shí)現(xiàn)。實(shí)踐中常有很多案例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于各種原因，拒絕封存或拖延封存病歷，或即使封存了病歷，封存程序也并不規(guī)范。與會(huì)律師建議，對(duì)于封存程序應(yīng)有當(dāng)明確、具體的規(guī)定。此外，在醫(yī)患雙方共同封存病史資料之后，若還存在封存之外的病史資料，在無正當(dāng)理由的情況下，應(yīng)做不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的解釋。
四、有關(guān)尸檢的規(guī)定
有關(guān)專家曾經(jīng)提出，尸檢要交由法醫(yī)類鑒定機(jī)構(gòu)處理。衛(wèi)生部曾向全國人大法工委發(fā)函詢問醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定之間的差異。2005年，全國人大法工委在其批復(fù)《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)法制工作委員會(huì)關(guān)于對(duì)法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》中指出，醫(yī)療事故鑒定中的尸體檢驗(yàn)應(yīng)屬于司法鑒定中的法醫(yī)類鑒定。
顯而易見，尸體檢驗(yàn)應(yīng)該交由法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)較為妥當(dāng)。因?yàn)椴±龛b定，沒有國標(biāo)，但有部標(biāo)，即公安部的標(biāo)準(zhǔn)。
與會(huì)律師認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由司法鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)尸檢任務(wù)，但出于某種原因，該條款在目前的草案中沒有體現(xiàn)。尸檢作為解決醫(yī)患糾紛中的重要證據(jù)，應(yīng)當(dāng)由更具公信力的司法鑒定機(jī)構(gòu)來承擔(dān)尸檢任務(wù)，而且司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)對(duì)此問題具備更強(qiáng)專業(yè)性，更有發(fā)言權(quán)。
五、有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定
李強(qiáng)介紹說，2001年，上海曾由市政府以行政推進(jìn)的方式推廣過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，承保范圍僅限醫(yī)療事故，即只對(duì)由醫(yī)療事故引發(fā)的賠償進(jìn)行理賠，非醫(yī)療事故的不予理賠。然而在實(shí)際醫(yī)療糾紛中，有些并不構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛也會(huì)發(fā)生賠償，但其卻不能獲得保險(xiǎn)公司理賠，這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性受到影響。但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是大勢(shì)所趨?！掇k法》中已明確，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)法定義務(wù)?！掇k法》中的表述也用了“應(yīng)當(dāng)”二字。同時(shí)，這也對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了要求，要求將“按照調(diào)解協(xié)議和保險(xiǎn)合同來支付賠償金”作為一項(xiàng)法律義務(wù)予以確定。
劉慶偉認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)是必須推崇的方向，用以分解風(fēng)險(xiǎn)。這種分解風(fēng)險(xiǎn)不僅僅是要求醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)，由衛(wèi)生行政部門引導(dǎo)并督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其進(jìn)行推動(dòng)。更為重要的是，在明確醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的過程中，相關(guān)保險(xiǎn)職業(yè)人員能夠在理賠或糾紛解決中積極介入，細(xì)化其職責(zé)和義務(wù)。
細(xì)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，可分為以下三種：醫(yī)院買保險(xiǎn)；醫(yī)生個(gè)人買保險(xiǎn)；患者自愿買保險(xiǎn)。上海去年一年急診數(shù)量接近兩億，如果每名患者在門急診時(shí)，自愿為自己購買一元的保險(xiǎn)，可能就會(huì)有兩億多的保險(xiǎn)基數(shù)可以用于患者。但患者購買保險(xiǎn)是不能夠強(qiáng)制的。醫(yī)生個(gè)人買保險(xiǎn)可進(jìn)行探索。目前存在的問題是醫(yī)生是醫(yī)院?jiǎn)T工，其執(zhí)業(yè)的所有成本均由醫(yī)院承擔(dān)。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)需要進(jìn)一步探索。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的核心在于保險(xiǎn)公司，不在院方。保險(xiǎn)公司要發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，必須有新的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，必須劃清產(chǎn)品里的底線，如醫(yī)院賠償總額、個(gè)案的賠償額上限等。據(jù)保險(xiǎn)公司介紹，依據(jù)精算師出具的報(bào)表，醫(yī)療責(zé)任平平虧損；但另一個(gè)方面，三級(jí)甲等醫(yī)院投保積極性普遍不高，表示常常只能理賠投保金的75%。
保險(xiǎn)遵循大樹法則。保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)來說是個(gè)趨勢(shì)。有律師提到，目前許多保險(xiǎn)公司，醫(yī)生有責(zé)任才“保險(xiǎn)”，醫(yī)生無責(zé)任就不“保險(xiǎn)”。但很多案件是自我協(xié)商，免去醫(yī)生責(zé)任，這樣“保險(xiǎn)”就很尷尬了。很多自我協(xié)商的協(xié)議書，都有免責(zé)條款，醫(yī)生沒責(zé)任，僅給予相應(yīng)補(bǔ)償?；颊叻艞壺?zé)任追究。按照保險(xiǎn)合同這種情況是不予理賠的。
六、人民調(diào)解員的專業(yè)保障
調(diào)解員的專業(yè)性對(duì)于司法行政的具體工作有著重要的影響。對(duì)調(diào)解員提出嚴(yán)格的專業(yè)性要求，雖然會(huì)使現(xiàn)有人員組成受到一定影響，但醫(yī)患糾紛調(diào)解作為一項(xiàng)專業(yè)性的活動(dòng)，必須通過提高自身工作人員的素質(zhì)和專業(yè)能力，才能樹立調(diào)解的公信力。
針對(duì)調(diào)解的專業(yè)性問題，有律師建議，可以在一些重大（如死亡、嚴(yán)重傷殘）、疑難（索賠金額與院方愿意承擔(dān)金額差距很大）的案件中，從制度上引進(jìn)律師參與，比如對(duì)于索賠拾萬元以上、患者死亡或傷殘的案件，醫(yī)調(diào)委向雙方當(dāng)事人發(fā)送聘請(qǐng)律師建議書，通過律師的參與，來提高調(diào)解的專業(yè)性，保障案件的質(zhì)量，防止顯失公平等不正常的調(diào)解書出現(xiàn)。
欒曉麗認(rèn)為，專家咨詢意見是通過政府購買專家的服務(wù)。專家理應(yīng)按照自己的職業(yè)道德、專業(yè)水準(zhǔn)，給出符合醫(yī)學(xué)科學(xué)要求以及相對(duì)客觀、公平的結(jié)論。因此，將專家咨詢意見提供給醫(yī)患雙方知曉，而非僅提供給調(diào)解員作為調(diào)解的參考意見，也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方的一項(xiàng)合法權(quán)利。
李強(qiáng)希望更多律師能在執(zhí)業(yè)過程中兼職調(diào)解員，或是代理醫(yī)患糾紛，依靠其涉及醫(yī)學(xué)、法律等方面的專業(yè)知識(shí)，作為與當(dāng)事人溝通的橋梁，對(duì)提高調(diào)解效率有很大幫助。
現(xiàn)有的人民調(diào)解員水平層次不齊。部分區(qū)工作人員的法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)比較有限。專業(yè)水平方面還有很多欠缺。而律師無論是作為調(diào)解員還是代理人，都能夠促進(jìn)其發(fā)展。律師的參與，對(duì)于加強(qiáng)調(diào)解工作，提高調(diào)解水平都有很多幫助。
七、人民調(diào)解機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送建議書
與會(huì)律師認(rèn)為，醫(yī)調(diào)委根據(jù)調(diào)解的情況，向院方或者是醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)提出意見建議，指出其在醫(yī)療實(shí)踐中存在的問題，不僅便于其進(jìn)行整改，或能令其加強(qiáng)內(nèi)部管理。
但是根據(jù)目前情況，上述理念難以實(shí)施的具體原因如下：
其一，醫(yī)院認(rèn)為其專業(yè)能力遠(yuǎn)高于人民調(diào)解委員會(huì)。醫(yī)院自身都無法解決的糾紛，一個(gè)區(qū)人民調(diào)解委員會(huì)更無法勝任該工作；其二，上海三級(jí)甲等醫(yī)院間彼此競(jìng)爭(zhēng)激烈，其主觀愿望不希望糾紛被曝光。若經(jīng)調(diào)解處理后仍發(fā)建議書整改，醫(yī)院必然不再委托人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解；其三，人民調(diào)解委員會(huì)在人員專業(yè)性及經(jīng)費(fèi)保障上存在不足。
（市律協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)研究委員會(huì)供稿）
（注：以上嘉賓觀點(diǎn)，根據(jù)錄音整理，未經(jīng)本人審閱）
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