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論《侵權(quán)責(zé)任法》中 的醫(yī)療損害賠償責(zé)任

以免責(zé)事由與鑒定體制為視角

2014年第12期    作者: 吳益民 沈岱青    閱讀 8,851 次

        2009年12月26日，全國(guó)人大常委會(huì)通過的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”對(duì)全社會(huì)高度關(guān)注的醫(yī)療損害問題做出了較為全面的細(xì)致規(guī)定，確立了以過錯(cuò)責(zé)任為主，兼有過錯(cuò)推定（《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條）和嚴(yán)格責(zé)任（《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條）的新型歸責(zé)原則體系，同時(shí)終止了最高人民法院通過司法解釋確立的醫(yī)療損害責(zé)任舉證倒置規(guī)則。此外，對(duì)于長(zhǎng)期存在的二元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度也做出了根本性的變革，使醫(yī)療損害責(zé)任制度走向了統(tǒng)一化、一元化。

　　在《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)以前，我國(guó)的醫(yī)療損害民事責(zé)任制度處于比較混亂的狀況。其典型表現(xiàn)為三個(gè)雙軌制和二元化結(jié)構(gòu)。所謂三個(gè)雙軌制是指：第一，賠償標(biāo)準(zhǔn)具有差異。如果確定構(gòu)成醫(yī)療事故的，承擔(dān)責(zé)任適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，由此確定的賠償數(shù)額極低。而如果經(jīng)過鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，則適用民事法律的相關(guān)規(guī)定，賠償數(shù)額比前者高出很多，由此形成強(qiáng)烈反差；第二，案由具有差異。醫(yī)療損害責(zé)任依據(jù)是否構(gòu)成醫(yī)療事故，被劃分成醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任；第三，醫(yī)療責(zé)任鑒定具有差異性。各地和全國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)鑒定醫(yī)療事故責(zé)任，司法鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)鑒定醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任。因此可以說，上述三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度具有明顯的不合理性。

        首先，受害人的權(quán)利嚴(yán)重不對(duì)等，顯失公平；其次，醫(yī)療損害責(zé)任制度體系混亂，難以統(tǒng)一適用法律和同等保護(hù)受害人；其三，破壞法制統(tǒng)一，造成審判秩序混亂。此外，最高人民法院通過司法解釋規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)糾紛實(shí)行過錯(cuò)和因果關(guān)系雙重推定，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了過重的舉證責(zé)任，造成過度檢查的普遍性，給患者和國(guó)家?guī)砹顺林氐尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定，徹底改變了上述不合理的結(jié)構(gòu)體系，新構(gòu)建了一個(gè)比較完善和科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任制度。具體表現(xiàn)在：

　　1、以醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一案由。改變案由雙軌制的現(xiàn)狀，實(shí)行一元化的醫(yī)療損害責(zé)任制度。這就從根本上改變了我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度的混亂現(xiàn)狀，使得醫(yī)療損害責(zé)任制度走向統(tǒng)一化和一元化。

　　2、將醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了類型化，方便司法適用?！肚謾?quán)責(zé)任法》把醫(yī)療損害責(zé)任分成三種不同的類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。

　　3、確立了新的歸責(zé)原則體系。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用國(guó)際通行的過錯(cuò)責(zé)任原則，對(duì)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任適用過錯(cuò)推定責(zé)任原則，而對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任則和一般的普通產(chǎn)品損害責(zé)任一樣，為嚴(yán)格責(zé)任原則。因此，打破了《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)以前的過錯(cuò)推定責(zé)任原則一統(tǒng)天下的局面。

　　4、針對(duì)不同醫(yī)療損害責(zé)任的類型規(guī)定了不同的舉證責(zé)任規(guī)則，并確立了不同的證明標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，采用了過錯(cuò)責(zé)任原則，原則上由受害者承擔(dān)舉證責(zé)任；對(duì)于醫(yī)療技術(shù)過失的證明標(biāo)準(zhǔn)，采納了“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”這一標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，采用了過錯(cuò)推定責(zé)任原則，實(shí)行舉證倒置。

　　5、確立了統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制，《侵權(quán)責(zé)任法》予以堅(jiān)決地拋棄，并適用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

　　從《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定來看，體現(xiàn)了以下基本思想：

        一是堅(jiān)持人格平等原則，廢除訴因、賠償標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任鑒定的三個(gè)雙軌制，建立了統(tǒng)一的、一元化的醫(yī)療損害責(zé)任制度，使受害人在統(tǒng)一的法律體系和制度中得到平等保護(hù)。

        二是兼顧受害人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者的利益，較好體現(xiàn)了利益平衡。過錯(cuò)責(zé)任是建立和諧醫(yī)患關(guān)系和調(diào)整多方利益的最佳法律武器，堅(jiān)持這一原則可以調(diào)整好三方利益并可以促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

        三是堅(jiān)持了民事訴訟平等原則，妥善處理訴訟機(jī)會(huì)和訴訟利益的平衡，保證了受害患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟地位、訴訟機(jī)會(huì)和訴訟風(fēng)險(xiǎn)上的對(duì)等，改變以往過于向受害人傾斜的做法，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度防御性行為。

        《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的三種抗辯事由，即患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任）、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)和限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療共三項(xiàng)。應(yīng)當(dāng)說除了上述三種抗辯事由外，《侵權(quán)責(zé)任法》第三章規(guī)定的具有總則性質(zhì)的抗辯事由，如受害人過錯(cuò)、受害人故意、第三人過錯(cuò)、不可抗力等也同樣適用于醫(yī)療損害責(zé)任。本文僅討論過錯(cuò)責(zé)任下的醫(yī)療損害責(zé)任抗辯事由。

        （一）受害人過錯(cuò)

        《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第一款第1項(xiàng)“患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”屬于受害人過錯(cuò)這一抗辯事由在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域的具體化。依據(jù)這一規(guī)定，若過錯(cuò)完全在患者一方，患者過錯(cuò)對(duì)損害后果具有全部原因力，則醫(yī)方可以不承擔(dān)責(zé)任。但如果雙方均有過錯(cuò)，則構(gòu)成為有過失，此時(shí)不能完全免除醫(yī)方責(zé)任但可以實(shí)行過失相抵，減輕醫(yī)方責(zé)任。在醫(yī)療實(shí)踐中，患方過錯(cuò)主要表現(xiàn)為隱瞞病史、禁忌癥，拒絕醫(yī)方的合理檢查和治療，不按醫(yī)囑服藥、保養(yǎng)及進(jìn)食等。而醫(yī)方的過錯(cuò)主要是未盡充分說明義務(wù)導(dǎo)致患方不配合治療。筆者認(rèn)為，該規(guī)定有待進(jìn)一步完善：其一，應(yīng)區(qū)分患者不配合的主觀狀況是故意還是過失?；颊呷绻室獠慌浜厢t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，則構(gòu)成受害人故意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該免責(zé)。但如果患者僅僅是過失，就應(yīng)根據(jù)與有過失的基本原理進(jìn)行過失大小的比較，從而減輕而不是免除醫(yī)方責(zé)任；其二，對(duì)于患者本人已不能正確地表達(dá)意志，如患者為無民事行為能力人或者處于昏迷狀態(tài)，而其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，是否可以免除醫(yī)方的責(zé)任？筆者認(rèn)為，受害人過錯(cuò)不僅僅指受害人本人的過錯(cuò)，還應(yīng)包括廣義的受害人過錯(cuò)，其近親屬在身份上和生活關(guān)系上可以被視為與受害人存在一體關(guān)系，因此應(yīng)斟酌考慮其近親屬的過錯(cuò)，在醫(yī)患之間公平分擔(dān)責(zé)任，從而減輕醫(yī)方責(zé)任，這也是與有過失的應(yīng)有之意。

        （二）緊急避險(xiǎn)

        《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第一款第2項(xiàng)“醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)”屬于緊急避險(xiǎn)在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域的具體化。成立緊急避險(xiǎn)的條件有：1、情況緊急，患者生命垂危；2、醫(yī)方診療措施合理，且出于迫不得已；3、造成患者損害必須在合理限度內(nèi)；4、醫(yī)方已盡到合理注意義務(wù)。只有同時(shí)滿足以上4個(gè)條件方可免除醫(yī)方責(zé)任。實(shí)踐中，緊急情況通常表現(xiàn)為急性外傷、腦挫傷、意識(shí)消失、大出血、心絞痛、急性嚴(yán)重中毒、呼吸困難以及各種原因所致的休克等。當(dāng)出現(xiàn)上述緊急情況時(shí)，醫(yī)方只要盡到合理的診療義務(wù)就可以將之作為有效的抗辯事由。

        （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療

        《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第一款第3項(xiàng)“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”，對(duì)此理解的關(guān)鍵在于對(duì)“當(dāng)時(shí)”一詞含義的界定。具體而言，存在以下幾個(gè)問題。

        第一個(gè)問題是：醫(yī)療水平的判斷是采用全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)還是地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)？所謂全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，指不考慮一國(guó)之內(nèi)地區(qū)和醫(yī)院等級(jí)資質(zhì)差異而對(duì)一國(guó)之內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員采用同一標(biāo)準(zhǔn)注意義務(wù)的要求；而地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)系指考慮一國(guó)之內(nèi)地區(qū)和醫(yī)院等級(jí)資質(zhì)差異，而對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員采用不同標(biāo)準(zhǔn)注意義務(wù)的要求。從我國(guó)的實(shí)際情況來看，醫(yī)院的等級(jí)差別較大（如醫(yī)院分為三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院，每個(gè)級(jí)別又分甲等、乙等），不同地區(qū)的醫(yī)療水平客觀上也存在較大差別，如按同一標(biāo)準(zhǔn)確立診療義務(wù)，則一方面放縱了高等級(jí)醫(yī)院和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院，另一方面又未充分考慮落后地區(qū)和低等級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況，這就相當(dāng)于強(qiáng)加給其嚴(yán)格責(zé)任，實(shí)難謂公平合理。因此，筆者主張采用地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)視醫(yī)院等級(jí)差別和地區(qū)差別做適當(dāng)區(qū)分。

        第二個(gè)問題是：如果同一疾病有兩種或以上存有分歧的療法時(shí)，如何判斷醫(yī)生選擇的治療方案盡到了與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相符合的義務(wù)呢？美國(guó)《侵權(quán)法》對(duì)此確立了“兩種流派”原則，該原則有兩個(gè)方面的要求必須同時(shí)滿足；一是認(rèn)可該療法的專業(yè)人員必須達(dá)到相當(dāng)數(shù)量，二是認(rèn)可該療法的專業(yè)人員必須是經(jīng)認(rèn)可的和受尊敬的專業(yè)人員。應(yīng)該說，美國(guó)法上的兩種流派原則值得我們借鑒，因?yàn)獒t(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，對(duì)疾病的治療方案并非絕對(duì)單一，一般情況下都會(huì)存在多種存有一定分歧的療法，此時(shí)除了要求醫(yī)方將多種方案及其可能產(chǎn)生的后果告知患方外，對(duì)于醫(yī)方選擇的醫(yī)療方案是否盡到了與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相符合的義務(wù)需要確立一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，可以考慮在我國(guó)司法實(shí)踐中借鑒應(yīng)用上述“兩種流派”的原則，以滿足實(shí)踐的需要。

        鑒于以上分析，本文認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任抗辯事由應(yīng)在如下幾方面進(jìn)行完善。

        1、無因管理與醫(yī)療特權(quán)。雖然我國(guó)學(xué)說上把無因管理作為侵權(quán)行為抗辯事由的較為少見，但無因管理行為是社會(huì)鼓勵(lì)的行為，其可以破壞侵權(quán)行為構(gòu)成要件的違法性要件，故應(yīng)屬于抗辯事由之一。具體到醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域，無因管理可以應(yīng)用于我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條的情形。依該條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。從文義解釋的角度看，第五十六條應(yīng)該理解為患者不能表達(dá)意思，也沒有近親屬陪伴，又聯(lián)系不上近親屬，不包括患者及近親屬明確拒絕搶救或者不明確作出意思表示的情況。當(dāng)然，從處理實(shí)際問題的角度看，該條規(guī)定還有待完善。

        筆者認(rèn)為，應(yīng)該區(qū)分不同情況作不同的處理。如果患者本人明確表示拒絕搶救的，應(yīng)遵從其意志，這是患者自主權(quán)的本意。如果患者本人無法表達(dá)意思，其近親屬明確表示拒絕搶救或者不作出同意或不同意診療措施的意思表示，此時(shí)法律應(yīng)傾向于保護(hù)生命這一最高法益。一般情況下，近親屬是基于患者的利益出發(fā)，但出于各種原因，難以絕對(duì)保證近親屬的意見是出于患者的立場(chǎng)考慮，因此在面對(duì)生命權(quán)這一最高法益之時(shí)，應(yīng)對(duì)其優(yōu)先保護(hù)。對(duì)此解決的路徑有二：其一，賦予醫(yī)方醫(yī)療搶救權(quán)，從制度上歸屬于無因管理，醫(yī)方只要在搶救過程中善盡注意義務(wù)即可免責(zé)；其二，賦予醫(yī)方醫(yī)療特權(quán)。通常情況下，醫(yī)生的醫(yī)療權(quán)利應(yīng)服從于患者或者其近親屬的自主權(quán)利，這是實(shí)現(xiàn)患者意思自治的基本要求。但在特定情況下，為了患者利益，需要限制患者或其近親屬的自主權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的意志，以達(dá)到完成醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利就稱為醫(yī)療特權(quán)。有學(xué)者指出，醫(yī)療特權(quán)有保護(hù)性醫(yī)療措施、默示同意、患者意思表示有悖于社會(huì)公序良俗等情況。但筆者認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)畢竟是法律授權(quán)的對(duì)患者自主權(quán)的侵犯，故范圍不宜過寬，應(yīng)僅適用于下列情況：即緊急情況下，患者不能表達(dá)意志，但其近親屬明確反對(duì)救助或雖不明確表示反對(duì)救助但拒絕簽字。正如上文所述，此種情況下我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條無法適用，故從保護(hù)患者生命權(quán)這一最高法益出發(fā)，從公序良俗這一民法基本原則出發(fā)，法律應(yīng)該賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療特權(quán)。

　　2、自甘冒險(xiǎn)。指受害人明知危險(xiǎn)存在的情況下，主動(dòng)同意自行承擔(dān)可能的后果。在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域，自甘冒險(xiǎn)主要適用于兩種情況，即試驗(yàn)性治療和診斷性治療。有些疾病目前在醫(yī)學(xué)上并無通行的療效確定的治療方法，在此情況下，醫(yī)生在充分向患者告知治療風(fēng)險(xiǎn)、成功機(jī)率以及可能的不良后果并經(jīng)患者本人同意后，可以實(shí)施試驗(yàn)性治療，其特點(diǎn)是治療手段的試驗(yàn)性、治療效果的不確定性以及一定的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，在醫(yī)方充分履行告知義務(wù)后，患者同意醫(yī)方治療的，應(yīng)視為患者自甘冒險(xiǎn)，醫(yī)方可以免責(zé)。所謂診斷性治療，是指根據(jù)患者的癥狀，依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平難以明確診斷的，只有通過實(shí)施一定的治療手段，結(jié)合治療后患者的臨床反應(yīng)來對(duì)患者所患疾病進(jìn)行確診。診斷性治療和試驗(yàn)性治療共同的特點(diǎn)均為后果具有不確定性，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)生事先已詳細(xì)告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能產(chǎn)生的不良后果，且醫(yī)生已經(jīng)善盡充分的注意義務(wù)，則可以以患者自甘冒險(xiǎn)為抗辯。因此，建議法律積極面向現(xiàn)實(shí)，引入自甘冒險(xiǎn)這一抗辯事由，對(duì)試驗(yàn)性治療和診斷性治療作出相應(yīng)的法律規(guī)制。

　　3、并發(fā)癥問題。從醫(yī)學(xué)上說，并發(fā)癥產(chǎn)生的原因是多方面的，可能是因?yàn)樵l(fā)疾病所致，也可能是因?yàn)樵\斷、治療措施所致，還可能是不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為所致。因此，并發(fā)癥是否可以作為抗辯事由不可一概而論，而應(yīng)根據(jù)其起因作相應(yīng)處理。并發(fā)癥具有可預(yù)見性、發(fā)生不確定性以及部分可避免性的特點(diǎn)，因此與不可抗力和意外事件有著本質(zhì)的區(qū)別。筆者認(rèn)為，如果并發(fā)癥由原發(fā)疾病引發(fā)，則醫(yī)方不存在過錯(cuò)：如果事先醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)方又進(jìn)行了積極的救治，應(yīng)認(rèn)可其抗辯成立。對(duì)此，可以適用《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第一款第3項(xiàng)“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”這一規(guī)定。如果并發(fā)癥是因?yàn)樵\斷、治療措施所引發(fā)的，但醫(yī)方的診療措施符合法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，則此種情況下并發(fā)癥的發(fā)生從醫(yī)學(xué)上難以避免，因此也可以適用“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”這一規(guī)定。但如果并發(fā)癥由不當(dāng)醫(yī)療行為引起，如醫(yī)方造影檢查操作不當(dāng)導(dǎo)致患者嚴(yán)重細(xì)菌感染的，此時(shí)醫(yī)方存在過錯(cuò)，違反了合理診療義務(wù)，故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。綜上所述，并發(fā)癥問題具有復(fù)雜性，不可一概而論，應(yīng)根據(jù)具體情況判斷其是否可以作為有效的抗辯事由。法律或司法解釋應(yīng)對(duì)并發(fā)癥這一醫(yī)療實(shí)踐中屢見不鮮的問題積極回應(yīng)，并作出明確規(guī)定?！?