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【案情簡介】
患者馮某因“重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥”于2011年12月22日在上海市第七人民醫(yī)院（以下簡稱市七人民醫(yī)院）耳鼻喉科行腭咽成形+氣管切開術(shù)。術(shù)后第二天患者出現(xiàn)氣道阻塞，以致呼吸心跳驟停。經(jīng)搶救后，患者植物人狀態(tài)。自2014年3月14日起，馮某和市七人民醫(yī)院雙方因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛發(fā)生多起訴訟，相互把對方告上法庭。目前馮某仍住院治療，植物人狀態(tài)。
2014年3月14日浦東新區(qū)人民法院立案受理原告馮某與被告市七人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案。經(jīng)原告申請，浦東新區(qū)人民法院委托，上海市醫(yī)學(xué)會出具鑒定意見，明確：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、市七醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在氣管套管護(hù)理不規(guī)范、搶救不夠有力的醫(yī)療過錯，與患者植物人狀態(tài)的人身損害結(jié)果存在因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，患者的人身醫(yī)療損害等級為一級乙等，對應(yīng)一級傷殘。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為主要責(zé)任。之后經(jīng)原告申請，浦東新區(qū)人民法院委托，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心對原告醫(yī)療損害后的休息、營養(yǎng)、護(hù)理期及護(hù)理人數(shù)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，2014年11月19日鑒定中心出具鑒定意見：被鑒定人馮某住院治療期間出現(xiàn)意外，休息至定殘（2014年7月23日）前一日，自出現(xiàn)意外之日（2011年12月24日）起需鼻飼飲食，相當(dāng)于依賴腸內(nèi)營養(yǎng)；需完全護(hù)理依賴（2人）。法院認(rèn)為，公民享有生命健康權(quán)，原告馮某至市七人民醫(yī)院就診，雙方由此建立了醫(yī)療法律關(guān)系。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)，是以醫(yī)療行為有無過錯以及過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系為基本條件。上海市醫(yī)學(xué)會的司法鑒定，具有客觀性和權(quán)威性，且符合證據(jù)性質(zhì)，可以作為確認(rèn)醫(yī)患雙方醫(yī)療糾紛過錯的依據(jù)。上海醫(yī)學(xué)會確認(rèn)本病例屬于對患者人身的醫(yī)療損害，損害等級一級乙等，對應(yīng)一級傷殘。醫(yī)方的責(zé)任程度為主要責(zé)任。被告應(yīng)對原告的損失承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十五條第（六）項、第五十四條的規(guī)定，于2015年3月3日判決被告市七人民醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告馮某誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾賠償金、輔助器具費、精神撫慰金及律師代理費等共計1308789.87元。
同日，2015年3月3日浦東新區(qū)人民法院也對原告上海市第七人民醫(yī)院與被告馮某醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案作出判決。經(jīng)審理，法院認(rèn)為，被告馮某在原告市七人民醫(yī)院住院治療，雙方由此形成了醫(yī)療服務(wù)合同。雙方當(dāng)事人均應(yīng)按約定全面履行自己的義務(wù)。因原被告間存在有醫(yī)療爭議，該醫(yī)療爭議在訴訟中已有上海市醫(yī)學(xué)會作出鑒定，根據(jù)鑒定意見原告對此次醫(yī)療損害應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，故被告在原告處住院接受治療，由此產(chǎn)生相關(guān)的治療費用，被告理應(yīng)按責(zé)任比例承擔(dān)20%的醫(yī)療費。至于原告要求被告支付繼續(xù)治療住院押金360000元，因被告不愿支付且尚未實際發(fā)生，法院不予支持。法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條的規(guī)定，判決被告馮某于判決生效之日起十日內(nèi)給付原告市七人民醫(yī)院醫(yī)療費欠款281659.76元（馮某2011年12月20日至2014年12月17日住院期間）；駁回原告市七人民醫(yī)院的其余訴訟請求。
隨之，2015年7月23日，市七人民醫(yī)院再次起訴馮某，要求馮某支付自2014年12月18日至2015年6月30日期間的醫(yī)療費136927.14元和繼續(xù)治療的住院押金450000元。經(jīng)審理，浦東新區(qū)人民法院認(rèn)為被告馮某理應(yīng)按責(zé)任比例承擔(dān)20%的醫(yī)療費，至于原告要求被告支付繼續(xù)治療住院押金450000元，因被告不愿支付且尚未實際發(fā)生，法院不予支持。法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條的規(guī)定，判決被告馮某于判決生效之日起十日內(nèi)給付原告市七人民醫(yī)院醫(yī)療費欠款27385.43元（馮某2014年12月18日至2015年6月30日住院期間）；駁回原告市七人民醫(yī)院的其余訴訟請求。市七人民醫(yī)院不服該判決，向上海市第一中級人民法院（以下簡稱第一中級人民法院）提起上訴，請求撤銷原審判決，改判為支持其要求馮某繳納450000元押金的訴訟請求。第一中級人民法院認(rèn)為，此案的爭議焦點為認(rèn)定馮某是否需向市七人民醫(yī)院繳納450000元押金。2014年3月14日，馮某曾因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴市七人民醫(yī)院。原審法院于2015年3月3日作出判決，認(rèn)定市七人民醫(yī)院需賠償馮某款項1,308,789.87元。2015年1月8日，市七人民醫(yī)院即起訴要求馮某支付相應(yīng)醫(yī)療費。2015年7月23日，市七人民醫(yī)院再次就本案起訴馮某。因此，市七人民醫(yī)院要求馮某支付押金顯然在于對抗其依據(jù)判決應(yīng)承擔(dān)的賠償款項。鑒于雙方之間存在上述醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；同時，押金所對應(yīng)的費用并未實際發(fā)生。第一中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項之規(guī)定，判決如下：駁回上訴，維持原判。
2016年1月25日,市七人民醫(yī)院第三次起訴馮某，要求馮某支付自2015年7月1日至2016年1月14日期間的醫(yī)療費138338.76元的20%，即27667.75元和繼續(xù)治療的住院押金200000元。浦東新區(qū)人民法院經(jīng)審理，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條的規(guī)定，判決被告馮某于判決生效之日起十日內(nèi)給付原告市七人民醫(yī)院醫(yī)療費欠款27667.75元（馮某2015年7月1日至2016年1月14日住院期間）；駁回原告市七人民醫(yī)院的其余訴訟請求。
2016年3月17日，馮某再次以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴市七人民醫(yī)院，要求被告賠償原告2015年1月1日至2016年3月31日期間的住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護(hù)理費、交通費、日用品費和律師費。浦東新區(qū)人民法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十五條第（六）項、第五十四條的規(guī)定，判決被告市七人民醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告馮某住院伙食補助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、輔助器具費、及律師費等共計69740元。市七人民醫(yī)院不服該判決，向第一中級人民法院（以下簡稱第一中級人民法院）提起上訴，請求撤銷原審法院關(guān)于住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護(hù)理費的判決部分，改判駁回被上訴人該三個賠償項目的訴請。經(jīng)審理，法院認(rèn)為此案爭議焦點為馮某2015年1月至2016年3月所發(fā)生的各項損失。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法填平損失的原則，對受害人損失的賠償應(yīng)當(dāng)以其遭受的實際、合理的損失為依據(jù)。在人身損害賠償糾紛案中，根據(jù)相關(guān)法律、司法解釋規(guī)定，護(hù)理費根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定，住院伙食補助費參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確定，營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。而此案中，馮某自手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，一直在該重癥監(jiān)護(hù)室住院，受害人的護(hù)理系由上訴人醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，受害人的營養(yǎng)、伙食則由上訴人醫(yī)務(wù)人員給予鼻飼和注射提供，故上訴人主張2015年1月至2016年3月期間受害人的護(hù)理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費已包含在其發(fā)生的住院費用中，且該住院費用已通過另案訴訟進(jìn)行了處理。第一中級人民法院認(rèn)為原審法院對住院伙食費、營養(yǎng)費、護(hù)理費等三項費用處理不當(dāng)，應(yīng)予以糾正。第一中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：變更原判決主文為：上海市第七人民醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償馮某交通費3,500元、醫(yī)療輔助器具費5,000元、律師費3,000元，合計11,500元。
【爭議焦點】
一、馮某進(jìn)入植物人狀態(tài)是否與市七醫(yī)院醫(yī)療診治行為有關(guān)。
二、馮某是否需向市七人民醫(yī)院繳納450000元押金。
三、馮某2015年1月至2016年3月所發(fā)生的各項損失如何計算。
【代理意見】
患者馮某因醫(yī)療行為而遭受損害，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》有權(quán)提起侵權(quán)責(zé)任之訴。對于醫(yī)療產(chǎn)品損害以外的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，患者一方認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療過錯，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。由于醫(yī)療損害賠償案件的專業(yè)性，此類案件的舉證通常需要通過申請醫(yī)療損害鑒定來完成，因此，及時建議馮某家屬申請醫(yī)療損害鑒定。鑒定結(jié)果，醫(yī)療過失造成醫(yī)療損害，醫(yī)療損害醫(yī)方為主要責(zé)任。由此，建議主張醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任，盡可能保護(hù)患者利益。
【訴訟心得】
在醫(yī)患糾紛的背后，隱藏著關(guān)于醫(yī)療損害民事責(zé)任的性質(zhì)、醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)類型、醫(yī)療過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療損害賠償案件的舉證責(zé)任分配等諸多頗具研究價值的深層次法理問題。
我國法學(xué)界對于醫(yī)療損害民事責(zé)任的性質(zhì)爭論至今未停止過，對此有三種不同看法，第一種觀點認(rèn)為，由于醫(yī)療糾紛是基于醫(yī)療過失造成的，并不完全取決于合同原理，因此，醫(yī)療損害民事責(zé)任應(yīng)為一種侵權(quán)責(zé)任。這種觀點多為英美法系國家所普遍接受。第二種觀點認(rèn)為，由于患者與醫(yī)方之間存在診療合同關(guān)系，因此，醫(yī)療損害民事責(zé)任應(yīng)為合同責(zé)任。大陸法系的一些國家多持此種觀點。第三種觀點認(rèn)為，醫(yī)療損害是違約與侵權(quán)的競合，受害人既可以依侵權(quán)關(guān)系要求賠償，也可以依違約方式請求賠償，也就是說，受害人可以在兩種請求權(quán)(合同責(zé)任、侵權(quán)責(zé)任)之間進(jìn)行自由選擇的權(quán)利。這種觀點，在學(xué)術(shù)界較為流行，也為美國一些法院的司法實踐所認(rèn)可。
個人體會，將醫(yī)療損害民事責(zé)任確立為一種侵權(quán)責(zé)任，比較符合當(dāng)代法制要求和現(xiàn)實需要。第一，從保護(hù)患者的利益角度看。選擇侵權(quán)責(zé)任更有利于保護(hù)患者利益，契約責(zé)任中的損害賠償通常是指財產(chǎn)損害，而在侵權(quán)責(zé)任中，受害者除請求財產(chǎn)的損害外，還可以請求精神上的損害，侵權(quán)損害賠償范圍亦較契約責(zé)任范圍廣，不局限于契約責(zé)任的“可預(yù)見性”范疇，既包括直接損失，亦包括間接損失。第二，從締約的強制程度來看。我國《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定對無醫(yī)療費用保障或危重患者的就診要求不得拒絕，這就是說，醫(yī)、患雙方在未締結(jié)條約的情況下，醫(yī)療機構(gòu)必須承擔(dān)起治療義務(wù)，上述規(guī)定與其說違背了當(dāng)事人訂立契約的自愿原則，不如說是醫(yī)方必須履行的法定義務(wù)。醫(yī)方違背法定義務(wù)造成患者損害的，必須承擔(dān)賠償責(zé)任，從此角度而言更加符合侵權(quán)行為特征。所以作為本案例中受害人馮某一方的代理人，選擇追究院方的侵權(quán)責(zé)任，以醫(yī)療人身損害賠償糾紛為案由向法院起訴，這樣無論是從訴訟策略，還是從利益權(quán)衡上講，都對患者更為有利。
同時，也感受到目前法律在處理醫(yī)療損害糾紛中的有限性。本案例因醫(yī)療損害，馮某植物人狀態(tài)，長期住在醫(yī)療機構(gòu)的ICU病床，擠占了醫(yī)療資源，造成一定程度的資源浪費。該類問題如何運用法律的手段來解決是值得我們大家思考和探討的。
【案件辦理的典型意義】
醫(yī)患矛盾、醫(yī)療損害賠償?shù)葐栴}一直引起社會的廣泛關(guān)注，并成為困擾醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門的一大難題。特別是《侵權(quán)責(zé)任法》實施以來，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的激增，并呈現(xiàn)出處理周期較長、索賠標(biāo)的較高、案件類型較復(fù)雜的特點。這一原因是由于醫(yī)療保障制度逐步完善而促使就醫(yī)人數(shù)猛增以及患者權(quán)利意識的增強等因素所引起的。
本案系因醫(yī)療過錯造成醫(yī)療損害引發(fā)的一系列醫(yī)療損害責(zé)任糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。雙方當(dāng)事人因醫(yī)療損害賠償問題和住院醫(yī)療費用支付問題相互訴訟，同時醫(yī)院為目前植物人狀態(tài)的馮某不需要特殊治療而長期占用ICU床位所困擾。整個案例訴訟過程呈現(xiàn)出反映社會矛盾的突出問題，同時對醫(yī)療過錯而引起糾紛的賠償問題進(jìn)行細(xì)致的說理與分析，法院為了公平的保護(hù)雙方當(dāng)事人的權(quán)益，認(rèn)真查明事實及適用的法律，避免醫(yī)患矛盾再次升級。本案例比較典型，具有較強的普法價值，對醫(yī)療過錯造成損害的賠償糾紛的實務(wù)操作具有重要的指導(dǎo)性意義。
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