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在法律服務(wù)經(jīng)歷中解讀醫(yī)療服務(wù)特征

日期：2020-05-19     作者：沈偉民 上海市申華律師事務(wù)所

“職業(yè)化與專業(yè)化——上海律師和上海醫(yī)生的對話”主題活動(dòng)

始入2020年元月，百年未遇之疫情襲來，“救治患者”瞬間為首要詞，“健康”再次位列民眾開門七件事之前，醫(yī)院病房、醫(yī)療檢測、醫(yī)藥選用、醫(yī)務(wù)人員，與醫(yī)療相關(guān)詞高頻度出現(xiàn)于媒體報(bào)道，眾不離口。遇災(zāi)情、疫情，醫(yī)療體系和醫(yī)務(wù)人員是戰(zhàn)場、是戰(zhàn)士，健康所系、生命依賴。筆者積三十余年律師執(zhí)業(yè)歲月，曾有二十余年為醫(yī)院、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)服務(wù)經(jīng)歷，梳理對醫(yī)療服務(wù)之理解，疫情中頗感殊意。

一、從普法宣講到擔(dān)任法律顧問

1987年是國家“一五普法”的第三年，按行政區(qū)域“普法”規(guī)劃部署，我參加了赴所在轄區(qū)內(nèi)各單位宣講“十法一條例”工作。在一家綜合性醫(yī)院普法宣講期間，醫(yī)院基建工程發(fā)生了安全責(zé)任事故，醫(yī)院未遇見此類事故，遂請宣講人為他們提供咨詢意見。根據(jù)工程合同約定的施工責(zé)任及現(xiàn)場情況，我提出了事故發(fā)生在設(shè)備安裝過程中，設(shè)備未驗(yàn)收、移交，醫(yī)院對事故沒有責(zé)任的律師意見，并得到辦案機(jī)關(guān)的認(rèn)同，醫(yī)院在事故中無責(zé)。

事畢，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)研究后決定聘請我擔(dān)任常年法律顧問。我從以往進(jìn)醫(yī)院是看病的患者，成了為醫(yī)院提供服務(wù)的法律顧問，這項(xiàng)服務(wù)延續(xù)了二十多年。當(dāng)時(shí)這是一家工業(yè)系統(tǒng)所屬，有900余張病床、科室齊全、設(shè)備先進(jìn)，滬上較早配置CT、螺旋彩超、本市為數(shù)不多建有高壓氧艙的綜合性醫(yī)院。為該醫(yī)院服務(wù)二十余年間，從數(shù)次醫(yī)院大樓改擴(kuò)建、大型醫(yī)療器械進(jìn)口合同著手服務(wù)，到對醫(yī)療事故糾紛處理的服務(wù)，作為一名沒有學(xué)過醫(yī)的律師涉醫(yī)服務(wù)，按如今提供專業(yè)化服務(wù)的要求，我是外行越界干活。二十多年中，在醫(yī)療事故糾紛談判、在法庭上曾對陣上海首批資深醫(yī)學(xué)背景的律師，我從程序規(guī)則、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)務(wù)操守出發(fā)，數(shù)起案件被媒體報(bào)道，社會(huì)效果較好，起到了以案說法、以案講醫(yī)的效果。

二、醫(yī)學(xué)與醫(yī)療規(guī)范

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)積累，救治生命與保障健康的科學(xué)，醫(yī)學(xué)通過臨床不斷發(fā)展，抗疫情中效果顯著的中醫(yī)藥“三藥三方”是佐證。

醫(yī)療活動(dòng)由診斷、檢查、治療、護(hù)理等組成，由醫(yī)生專業(yè)判斷和專業(yè)技能伴以醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械對病患所形成的服務(wù)過程，最高法院制定的民事案由中有“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”。其實(shí)，醫(yī)療服務(wù)關(guān)系項(xiàng)下，簡單以合同規(guī)制，尚不能體現(xiàn)醫(yī)療特征。

醫(yī)療服務(wù)基于健康需求和生命救治，依賴于醫(yī)生的專業(yè)判斷，而合同是平等主體間權(quán)利義務(wù)的設(shè)定，通過協(xié)商確定雙方的責(zé)任邊界，醫(yī)療服務(wù)所體現(xiàn)的請求權(quán)基礎(chǔ)是健康權(quán)、生命權(quán)，醫(yī)療過程似與合同的協(xié)商機(jī)制不相吻合。

醫(yī)療始于患者求醫(yī)，醫(yī)患關(guān)系中的階段不同，主導(dǎo)地位不同（兩個(gè)單向性）。建立醫(yī)療關(guān)系時(shí)，患者可以選擇醫(yī)院，醫(yī)院不能選擇患者，患者是主導(dǎo)方；診療過程中，醫(yī)生是主導(dǎo)者（檢查、檢驗(yàn)、用藥、手術(shù)等），患者無法選擇，即治療的單向性是醫(yī)療規(guī)律。醫(yī)療服務(wù)不以磋商、協(xié)商為特征，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)療功能之目的。

醫(yī)療過程不以合同磋商為標(biāo)志，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法授予了醫(yī)生的醫(yī)療決定權(quán)，醫(yī)生面對患者疾病做出相應(yīng)治療判斷和處置，醫(yī)療服務(wù)的不對稱性特征，不能用合同對稱性作衡量。因此，純以服務(wù)合同要素規(guī)范醫(yī)療行為，頗難解開醫(yī)療糾紛爭議的交灼點(diǎn)。

醫(yī)療的功能在于為患者減少痛苦、恢復(fù)健康、改善功能、延長生命，當(dāng)產(chǎn)生醫(yī)療紛爭時(shí)，以患者處于弱者地位，常以生命、健康壓倒一切之由，故一些醫(yī)療糾紛反復(fù)伴反復(fù)，訴訟、信訪、控告不斷，案了事不了。

醫(yī)療規(guī)范中的“首診負(fù)責(zé)制”被忽視，以致發(fā)生過救火者燒傷送就近醫(yī)院治療后即被轉(zhuǎn)院治療，該就近醫(yī)院遭媒體批評為拒絕治療救火英雄，讓“救火英雄流血又流淚”的報(bào)道。其實(shí)，這報(bào)道系缺乏對“首診負(fù)責(zé)制”規(guī)范的了解，燒傷科并非每家醫(yī)院都設(shè)置，上述就近醫(yī)院盡管是三甲醫(yī)院，但不設(shè)燒傷科，在對燒傷者創(chuàng)面作緊急無菌處理后迅速派車轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)院治療對傷者是有利、是合適的醫(yī)療方式，符合首診負(fù)責(zé)的規(guī)范，轉(zhuǎn)院方式不應(yīng)受到質(zhì)疑。

曾有一件涉及四家醫(yī)院的醫(yī)療爭議案件，一未成年人玩耍中摔跤，面部被異物插入，半年中先后在四家醫(yī)院治療，但患者形成腦疝后果。此案經(jīng)立法機(jī)關(guān)關(guān)注后法院再審，查明系接診的首家醫(yī)院未探查、清理患兒創(chuàng)口盡，導(dǎo)致異物留置在面部深處，而之后先后在不同醫(yī)院門診就診一次、二次，直至病情嚴(yán)重后，在第四家醫(yī)院住院治療。這首家醫(yī)院按“首診負(fù)責(zé)制”承擔(dān)主要責(zé)任。

同樣，診療中醫(yī)囑“隨訪”，就診者若不按囑就醫(yī)，病情產(chǎn)生的變化，不能歸咎于醫(yī)院。醫(yī)囑規(guī)則被忽視的糾紛也不鮮見。

三、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的司法實(shí)踐

對醫(yī)療行為的評判，首先應(yīng)以醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為依據(jù)。其次是對醫(yī)療是否存在損害責(zé)任的專門性問題應(yīng)通過鑒定為依據(jù)。

侵權(quán)責(zé)任法施行后，醫(yī)療損害責(zé)任在最高人民法院民事案件案由中增加了二級案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件。醫(yī)療爭議既有合同糾紛，也有侵權(quán)糾紛，這就要求法律服務(wù)在涉醫(yī)療類糾紛時(shí)需清晰地把握不同特征的要件，不能混同。

最高人民法院歷時(shí)六年調(diào)研，結(jié)合司法實(shí)踐，2017年12月發(fā)布了《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，該解釋明確規(guī)定“當(dāng)事人提起的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件，不適用本解釋”。查明診療行為與損害之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小，必須委托鑒定，鑒定意見可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因、與患者損害無因果關(guān)系表述原因力大小。

醫(yī)療糾紛爭議案件中的“舉證責(zé)任倒置”，曾使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用防御性醫(yī)療應(yīng)對，如在診療過程中開具大量不必要的檢查項(xiàng)目，增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出，或回避收治高危患者，或選擇保守的治療方式等，這些被動(dòng)應(yīng)對并未起到減少醫(yī)療紛爭的效果。

2019年10月，最高人民法院審判委員會(huì)修改了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，于2020年5月1日施行。該規(guī)定延續(xù)了《侵權(quán)責(zé)任法》以后調(diào)整的醫(yī)療糾紛訴訟“舉證責(zé)任倒置”規(guī)定，細(xì)化了對鑒定和具有專門知識的人等制度，對需要鑒定的待證事實(shí)，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人通過申請鑒定，以鑒定意見加以證明，這是司法實(shí)踐對案件涉及專門知識的證明責(zé)任明確了以鑒定意見為依據(jù)的證明原則。同時(shí)，專家輔助人也將在醫(yī)療糾紛案件中發(fā)揮作用，為法庭查明事實(shí)，確定責(zé)任將起到積極作用。

法律服務(wù)涉及各領(lǐng)域，需要多學(xué)科的綜合能力。三十多年來有醫(yī)學(xué)教育背景和法律教育背景的復(fù)合型律師在上海律師中已初具專業(yè)隊(duì)伍，我這個(gè)沒有學(xué)過醫(yī)，曾經(jīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，為衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)服務(wù)的半路涉醫(yī)律師僅以文字記下一點(diǎn)感想，期待律師同行健康生活、律師業(yè)健康發(fā)展。